Observatiile trebuie redactate in termeni clari, simpli si precisi, in redactare trebuind sa se pastreze o ordine riguroasa:

Date generale: nume, sex, profesiune, locul nasterii si domiciliul, data spi­talizarii (anul, luna, ziua), numarul patului si al salonului.

Date ariamnestice:

Simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc); antecedentele personale si heredocolaterale; informatii referitoare la conditiile de viata si munca; istoricul bolii.

Starea prezenta: trebuie sa cuprinda:

- datele furnizate de inspectia generala a bolnavului, simptomatologia generala, examenul tegumentelor (culoare, eruptii si hemoragii cutanate, tulburari trofice, edeme etc), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura; - examenul pe aparate si organe (

Simptome functionale si fizice); ordinea folo­sita este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glan­dele endocrine, sistemul nervos;

- examene de laborator.

Evolutia bolii: se noteaza zilnic (in bolile acute) si la 2 - 3 zile (in cele cronice) evolutia

Simptomelor initiale, aparitia eventuala a unor

Simptome noi, efectele terapiei administrate etc.

Tratamentul aplicat se noteaza zilnic.

Pe prima pagina a foii de observatie se mentioneaza diagnosticul (de trimitere, la internare si la externare). Foaia de observatie se termina prin epicriza, care este un rezumat sintetic cuprinzand: date generale privind istoricul si simptomatologia cazului; diagnosticul; Tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). In caz de exitus (deces) se mentioneaza rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic si histologic).

Foaia de observatie trebuie pastrata cu multa atentie, in foarte buna stare (daca e posibil, in plicuri speciale sau coperti cartonate), nefiind accesibila persoanelor straine (pentru pastrarea secretului profesional). Ea nu trebuie sa fie la indemana bolnavului, susceptibil de a se nelinisti de ceea ce citeste, fara sa inteleaga. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui sa-si cunoasca diagnosticul, mai ales cand prognosticul e grav sau fatal.