In cadrul examenului general al bolnavului, pentru obtinerea informatiilor nece­sare precizarii starii prezente, se folosesc metode de investigatie clasica (metode fizice): inspectia, palparea, percutia si auscultatia. Aceste metode, ca dealtfel intregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de catre medic, dar nu trebuie sa fie straine asistentei medicale, chiar daca aceasta nu e chemata sa inlocuiasca medicul, ci cel mult sa-1 secundeze. Un principiu fundamental este acela conform caruia un bun auxiliar e numai acela care intelege bine actiunile la care participa.

Inainte de inceperea examenului, bolnavul trebuie pregatit psihic; este necesar sa i se asigure o liniste absoluta, un climat calm. Aici intervine rolul direct al asistentei medicale, care dealtfel trebuie sa asiste la examen, cu exceptia situatiilor in care, pentru realizarea unui climat de liniste, prezenta sa nu e oportuna.

Inspectia trebuie efectuata la lumina suficienta si naturala (la lumina artificiala pot fi ignorate coloratiile: galbena a ictericilor, palida a anemicilor, cianotica a cardiacilor). Inspectia trebuie sa cuprinda intreg corpul, bolnavul fiind dezbracat, in ordine se examineaza:

-Atitudinea, adica pozitia bolnavului in pat. Unele atitudini pot sugera diagnos­ticul. Astfel, ortopneea (pozitia sezanda) se intalneste in insuficienta cardiaca, decubitul lateral stang sau drept (pozitia culcata pe o parte) in bolile pleuropul-monare unilaterale, pozitia genu-pectorala (ghemuit, cu genunchii la piept) in ulcerul gastroduodenal etc.

- Fizionomia, adica faciesul bolnavului, furnizeaza elemente importante. In hi-pertiroidism, figura exprima spaima, privirea e vie, ochii sunt exoftalmici; in mi-xedem (hipotiroidism), fata e rotunda, umflata, ceroasa, buzele umflate.

- Starea de constienta si psihicul bolnavului: in unele boli grave infectioase (febra tifoida, pneumonie etc), in stari toxice grave (uremie, insuficienta hepatica, coma diabetica, intoxicatii diverse etc), bolnavii pot prezenta delir (idei false, fara substrat real), halucinatii (perceptii vizuale sau auditive fara obiect), somnolenta (stare de indiferenta, raspunzand numai la excitatii), coma (pierdere a constientei, cu conservarea functiilor vegetative: circulatie, respiratie).

- Starea de nutritie poate furniza relatii importante. Bolnavii pot fi obezi, cu dezvoltarea excesiva a tesutului celuloadipos subcutanat, subnutriti, emaciati sau casectici, cand tesutul adipos a disparut, iar musculatura se atrofiaza. La starea de casexie se ajunge in boli grave prelungite: cancer, tuberculoza, boala Basedow (hipertiroidism) etc. Pentru a aprecia starea de nutritie, bolnavii trebuie, obligato­riu, cantariti la internare si pe parcursul spitalizarii sau al Tratamentului ambula­toriu. Se considera ca, in mod normal, un individ cantareste atatea kilograme cati centimetri are peste un metru.

- Constitutia reprezinta totalitatea particularitatilor morfologice si functionale ale organismului, determinate de ereditate si de conditiile mediului extern. S-au facut numeroase clasificari ale tipurilor constitutionale, dar nu s-a ajuns la un punct de vedere unitar. Practica, desi incompleta, este clasificarea lui Cernorutki in functie de tonusul muscular: normostenic, hiperstenic, astenic.

- Examenul tegumentelor ofera numeroase precizari diagnostice. Astfel pot aparea: modificari de culoare ale tegumentelor, paloare, in anemii si soc; roseata anormala, in boli febrile si unele intoxicatii (beladona); cianoza (coloratie albastra-violacee), in insuficienta cardiaca, in boli ale aparatului respirator etc; icter (coloratie galbuie), in afectiuni hepatice; eruptii cutanate, in febrele eruptive (scarlatina, rujeola etc); hemoragii cutanate (purpure), in diferite sindroame hemoragice; eruptiile purpurice nu dispar la presiune. Cand sunt mici, punctiforme se numesc petesii; cand sunt mai mari si au forma unor placi se numesc echimoze, iar cand acopera suprafete mari - sufuziuni sau hematoame; tulburari in circulatia cutanata, sub forma de circulatie colaterala (ciroza hepatica, compresiuni venoase etc).

Tulburarile trofice cutanate cele mai cunoscute sunt: gangrenele (mortificari ale pielii si ale tesuturilor subiacente) si escarele - gangrene profunde care apar in regiunile expuse presiunii indelungate (sacrata, fesiera si a calcaiului), prin imobilizarea la pat din cauza unor boli grave, mai ales cand igiena si ingrijirea lasa de dorit.

Edemul reprezinta o infiltratie seroasa a pielii si a tesutului subcutanat. Cand lichidul interstitial creste mult, se colecteaza si in cavitatile seroase (pleura, pericard, peritoheu), ceea ce conduce la edemul generalizat, denumit si anasarca.
Pielea edematiata este intinsa, lucioasa si transparenta. Tesutul edematiat, apasat cu degetul, pastreaza urma acestuia. In edemele vechi, pielea se ingroasa, iar depresiunea produsa de apasarea degetului dispare.

Edemul rezulta dintr-o hiperhidratare extracelulara, care nu se exteriorizeaza, cand aceasta este discreta, decat prin cresterea bolnavului in greutate. Cand este mare, apare infiltrarea tesutului subcutanat.

Asistenta medicala trebuie sa urmareasca localizarea edemelor. La inceput, cand bolnavul sta mult in picioare, acestea apar la nivelul gambelor si pe fata interna a tibiei, iar cand este culcat, pe regiunea lombara si pe fata interna a coapselor.

Rolul ei este sa cantareasca bolnavul, sa masoare cantitatea de urina pe 24 de ore, sa controleze cum reactioneaza edemele la medicamentele administrate, sa impuna respectarea regimului. Dintre metodele fizice de examinare, inspectia ofera asistentei medicale cele mai mari posibilitati de a-si valorifica cunostintele, de a-si verifica spiritul de observatie.

Pal parea este o metoda de explorare clinica pe cat de veche, pe atat de valoroasa. Bolnavul trebuie dezbracat, palparea prin imbracaminte, chiar numai prin camasa, fiind lipsita de sens. Uneori trebuie purtata o discutie cu bolnavul, pentru a-i distrage atentia. Examinatorul trebuie sa aiba mainile calde, pentru ca sa nu survina contractii ale muschilor bolnavului.

Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice: vibratii vocale, frecaturi pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc. O deosebita atentie trebuie acordata ganglionilor limfatici subcutanati, care, in conditii normale, nu sunt palpabili. Cand devin palpabili, ii consideram patologici si vorbim in asemenea cazuri de adenopatie.
Percutia este o metoda de examen fizic, care consta in lovirea anumitor regiuni ale corpului (de obicei si abdomenul) cu degetele, pentru a obtine sunete, din a caror interpretare sa reiasa informatii asupra procesului patologic din regiunea explorata.

Prin percutie se pun in vibratie diferitele tesuturi din regiunea percutata. Su­netele obtinute la percutie pot fi:

- sonore (muzicale, intense): se obtin prin percutia organelor cu continut aerian (plamani, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemanator cu sunetul pe care-1 produce o toba sau un timpan intins;

- mate (de intensitate redusa): se obtin prin examinarea organelor si tesuturilor lipsite de aer (inima, ficat, rinichi, splina, mase musculare).

Percutia mai permite si aprecierea maririi sau diminuarii organului sub influenta unui proces patologic.

Auscultapa este metoda de investigatie prin care se percep fenomenele acustice produse in interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fun­damentale ale acestei metode si a imaginat stetoscopul.

Auscultatia se poate face direct, aplicand urechea pe regiunea pe care dorim sa
0 examinam (sau interpunand intre torace si ureche un servet subtire), sau indirect, cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat care amplifica sunetele, avand la una dintre extremitati o palnie sau o membrana subtire, care se aplica pe organ, iar la cealalta, doua olive montate in tuburi de cauciuc, care se introduc in conductele auditive. Acesta este stetoscopul biauricular. Exista si un stetoscop monoauricular, folosit astazi tot mai rar.

Termometria. Oricarui bolnav, indiferent de senzatiile sale subiective trebuie sa
1 se controleze temperatura.

Temperatura se masoara cu termometrul maximal in: axila, gura, rect sau vagin, tinand termometrul aproximativ 10 minute. Temperatura centrala (gura, vagin, rect) este mai ridicata cu aproximativ 0,5 - 1 ° fata de cea periferica (axila). In caz de afectiuni inflamatorii din vecinatatea rectului, diferenta in plus poate fi de 1 - 2°.

Temperatura axilara normala oscileaza intre 36 si 37°.Cand creste peste 37° vorbim de hipertermie, iar cand scade sub 36°, de hipotermie. in mod curent temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi (la orele 8 si 18), mereu la aceeasi ora, iar in situatii speciale de mai multe ori, chiar din doua in doua ore, pentru a surprinde eventualele ascensiuni termice care apar numai la anumite ore din zi sau din noapte.

Variatiile temperaturii se noteaza grafic pe foaia de temperatura, pe care este imprimat un sistem de coordonate. Pe abscisa se noteaza timpul, iar pe ordonata -gradul temperaturii; astfel, se marcheaza cu un punct temperatura cea mai scazuta (minima) si cu altul cea mai ridicata (maxima) din 24 de ore. Unind punctele printr-o linie se obtine curba termica.
La omul normal, temperatura este mai scazuta dimineata (T° matinala) si mai crescuta dupa-amiaza (T° vesperala).

Informatii deosebit de utile - atat pentru diagnosticul bolii, cat si pentru evolutia ei - se pot obtine daca alaturi de curba termica se noteaza zilnic: respiratia, pulsul, diureza, scaunul, greutatea corpului (saptamanal), tensiunea arteriala, regimul alimentar si unele Tratamente speciale, care trebuie riguros controlate (cu cortizon, ACTH, heparina, antibiotice). In felul acesta, printr-o privire de ansamblu se pot aprecia, in minimum de timp, starea bolnavului si mersul bolii.

Examenele complementare cuprind examenele radiologice si biologice. Ra­diologia si laboratorul nu furnizeaza automat diagnostice. Imaginile radiologice si datele furnizate de laborator trebuie interpretate, ca si

Simptomele descrise de bol­nav sau semnele culese in cursul examenului fizic.

Diagnosticul se bazeaza pe interpretarea a trei grupe de elemente:

Simptome functionale, semne fizice, Semne radiologice si de laborator.

Examenele biologice pot fi: biochimice, hematologice, serologice, explorari func­tionale, dozari hormonale. In ultimii ani au aparut noi tipuri de analize (enzimatice, citochimice, citogenetice etc).

Aceste analize se efectueaza din produse biologice (sange, lichid cefalorahi­dian, sputa, urina, fecale etc), recoltate prin anumite tehnici.

Recoltarea - in care rolul asistentei medicale este foarte important - ramane o garantie a exactitatii unei analize. Tehnica recoltarii este strans legata de anumiti factori de care trebuie sa tina seama atat bolnavul, cat si cel care recolteaza.

Bolnavul va respecta, cu strictete, recomandarile facute in privinta recoltarii unor probe, la unele el participand direct si in calitate de recoltor.

Recoltorul (asistenta medicala sau medicul) trebuie sa aplice masuri stricte de asepsie, incepand cu tegumentele (ale bolnavului si ale sale) si terminand cu cel mai neinsemnat obiect al materialului necesar recoltarii. Un ac steril numai pentru un singur bolnav trebuie sa fie o lege a recoltarii.

Produsul biologic trebuie sa indeplineasca cateva conditii esentiale:

- recoltarea sa se faca in vase sterilizate prin caldura uscata sau umeda, avand grija ca ele sa nu contina urme de substante straine;

- vasul sa fie etichetat, purtand numele si prenumele bolnavului, numarul patului, al salonului, data recoltarii, natura produsului, analizele cerute laboratorului, diagnosticul clinic si semnatura celui care solicita analiza;

- vasul sa cuprinda cantitatea necesara de produs biologic pentru analiza ceruta si sa contina o singura proba, recoltata de la un singur bolnav si dintr-un singur organ;

- produsul recoltat sa fie imediat expediat.la laborator; - in cazul recoltarilor speciale, cu indicatia "steril", dopurile de vata sa fie intro­duse in vasele sau eprubetele sterile numai sub protectia flacarii (bec Bunsen, lampa de spirt etc);

- in timpul transportului, eprubetele sa fie supravegheate pentru ca dopurile de vata sa nu se ude, evitandu-se astfel suprainfectarea;

- recoltarea din nou a produsului biologic cand prima recoltare a fost necores­punzatoare (lipsa de asepsie, cantitate insuficienta, alterare in timpul transportului sau dubiu asupra identitatii persoanei);

-  conservarea la frigider (4°), cand produsul biologic nu poate fi cercetat in aceeasi zi.

Examenele complementare pot fi divizate in trei grupe:

Primul grup, practicat la patul bolnavului de catre asistenta medicala sau medic:

- temperatura rectala (dupa o jumatate de ora de repaus absolut);

- examenul urinilor, care permite sa se aprecieze: volumul urinilor din 24 de ore, care trebuie notat pe foaia de temperatura; culoarea urinilor, care poate fi brun-inchisa la icterici, rosie in cazul unei hematurii etc, si elementele anormale:

Albumina: se varsa cativa mililitri de urina intr-un tub, care se incalzeste pana la ebulitie la partea superioara; daca urina contine albumina, la partea superioara incalzita se formeaza o zona tulbure, care persista dupa adaugarea catorva picaturi de acid acetic.

Glucoza: se pun intr-un tub 2 ml urina si in altul 2 ml reactiv Fehling. Se incalzesc separat ambele tuburi pana la fierbere. Reactivul Fehling trebuie sa ramana albastru. Se amesteca apoi urina si reactivul Fehling si, daca urina contine glucoza, se formeaza un precipitat rosu-caramiziu.

Corpii cetonici nu se cauta decat daca urina contine glucoza sau daca exista semne clinice care sugereaza acidoza. Se utilizeaza reactiile Gerhard si Legal.

- reactia cutanata la tuberculina, care trebuie practicata sistematic, mai ales la copii si tineri.

Al doilea grup de examene complementare, desi nu pot fi practicate la patul bolnavului, trebuie cerute sistematic, datorita simplitatii si utilitatii lor.

Hemoleucograma poate revela: o anemie, o poliglobulie (cresterea numarului de hematii), o hemopatie din seria alba: leucemie, agranulocitoza, o leucocitoza cu polinucleoza neutrofila, evocand o supuratie, o leucocitoza cu mononucleoza sau o infectie virala.

Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este accelerata in: boli infectioase acute si cronice, reumatismul articular acut, afectiuni maligne (cancer, hemopatii maligne), tuberculoza pulmonara, infarctul miocardic, supuratii etc. Trebuie insa precizat ca viteza de sedimentare poate fi normala in unele infectii cronice (tuberculoza, mai ales) in afara puseurilor acute; este aproape totdeauna accelerata la bolnavii febrili, oricare ar fi cauza febrei; la femei este notabil accelerata in timpul perioadei menstruale si in cursul sarcinii.

Dozarea ureei sanguine constituie procedeul cel mai simplu de explorare a functiei renale. De mentionat ca unele azotemii pot fi de origine extrarenala.

Reactiile serologice pentru sifilis: trebuie precizat ca ele pot fi pozitive si in afara sifilisului, de exemplu in cursul unei boli virotice.

Examenul radiologie al toracelui (radioscopie sau radiografie) poate revela o sufe­rinta a parenchimului pulmonar sau a orcanelor din mediastin (inima, aorta etc). Al treilea grup de examene sunt cerute dupa caz, cand diagnosticul este mai dificil. Aceste examene sunt foarte variate, foarte numeroase si de obicei trebuie solicitate in functie de prezumtia diagnosticului, de organul afectat.