La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, care aduna bila din caile biliare intrahepatice. Canalul hepatic se continua prin canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se gaseste, ca o derivatie, vezicula biliara, legata prin intermediul canalului cistic.

Vezicula este un organ cu rol de rezervor retractil, in forma de para, cu o lun­gime de 7 -10 cm si o latime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml. Vezicula este asezata cu fundul indreptat inainve si depaseste usor marginea anterioara a ficatului.

Canalul cistie are un calibru de 2 - 3 mm si face un unghi ascutit cu canalul coledoc. In partea sa distala, canalul cistic este prevazut cu valvule dispuse elicoi-dal, care permit intrarea bilei in vezicula, dar ingreuiaza iesirea ei.

Intre colul veziculei si canalul cistic se afla o formatiune musculara cu rol de sfincter, numita sfincterul Liitkens.
Canalul coledoc incepe de la locul de unire a canalului cistic cu jonctiunea hepa-tocoledociana si se varsa in duoden. Inainte de patrunderea sa in duoden, coledocul intra in portiunea inferioara, in relatii intime cu pancreasul. In portiunea inferioara, coledocul prezinta o ingrosare a stratului muscular circular, realizand un sfincter propriu coledocian.

Inainte de a se varsa in duoden, canalul coledoc sufera o dilatare usoara, numita ampula Vater. Orificiul comun de varsare in duoden al coledocului si al canalului pancreatic este inconjurat de o formatiune musculara cu fibre circulare si lon­gitudinale, numita sfincterul Oddi.
Elaborarea bilei de catre ficat decurge fara intrerupere; trecerea bilei in duoden este ritmata insa de fazele digestiei. In intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este inchis si bila se acumuleaza in vezicula biliara. In colecist, bila este de 10 ori mai concentrata, prin resorbtie de apa si saruri. In perioadele interdigestive, musculatura veziculei este relaxata si prezinta doar contractii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La patrunderea continutului gastric in duoden, sub influenta unor reflexe nervoase si pe cale umorala, sfincterul Oddi se relaxeaza; contractiile colecistului devin puternice si continutul biliar se elimina prin canalul cistic si canalul coledoc in intestin.

Cresterea cantitatii de bila secretata de ficat se numeste colereza, iar substantele care produc colereza se numesc coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, sarurile biliare, galbenusul de ou, protidele, apele minerale sulfatate si alcaline.

Substantele care favorizeaza contractia colecistului se numesc calogoge sau co-lecistokinetice. Alimente colecistokinetice sunt grasimile, galbenusul de ou si carnea; o serie de droguri au actiune colecistokinetica (de exemplu extractele de hipofiza posterioara administrate parenteral).

de volum (staza de colecist, hidrops, colecistita, pericolecistita, tumori sau vezicula umpluta cu calculi). Consistenta este variabila dupa cauza care face vezicula palpabila, iar sensibilitatea la presiune cunoaste diverse grade - de la lipsa de durere, pana la hiperestezie si contractura peretelui abdominal.

Sensibilitatea provocata se localizeaza in punctul cistic, care este situat la incrucisarea rebordului costal cu o linie care uneste cicatricea ombilicala cu varful axilei drepte.

Examenele complementare ne permit sa ne orientam cu privire la permeabilita­tea diferitelor segmente ale aparatului biliar, puterea de concentrare si de contractie a veziculei, compozitia bilei si masura in care ea se elimina in intestin. Informatiile cele mai valoroase sunt aduse de tubajul duodenal si de colecistografie.

Tubajul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge in duoden, iar exame­nele macroscopic si de laborator ale bilei aduc informatii pretioase pentru diag­nostic. Tubajul duodenal se practica si in scop terapeutic.

Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineata, pe nemancate, se in­troduce sonda pana in stomac, la 45 - 55 cm de la arcada dentara, bolnavul stand asezat. Apoi bolnavul este culcat in decubit lateral drept si i se va pune o perna, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va inghiti apoi putin cate putin sonda, incet, cate 1 cm la 1 - 2 minute, pana se ajunge cu diviziunea 65 - 67 la arcada dentara. La aceasta cifra, oliva metalica ajunge in portiunea a Ii-a duodenala. In acest moment trebuie controlat daca oliva se afla in duoden sau daca nu cumva s-a incolacit sonda in stomac. Vom sti ca oliva este in duoden daca se scurge spontan un lichid galben, vascos, alcalin (albastreste hartia de turnesol) sau daca la aspiratia cu seringa se obtine un asemnea lichid.

Daca nu apare lichidul caracteristic, controlul se face in doua feluri:

- Se injecteaza pe sonda 10 - 20 ml apa sau solutie clorurosodica izotonica usor incalzita si se aspira imediat; daca lichidul nu revine in seringa, oliva se afla in duoden; daca lichidul revine in seringa, sonda a ramas cu oliva in stomac.

- Se controleaza radiologie pozitia sondei. Daca sonda nu a patruns in duoden, ea se trage incet inapoi pana la cifra 50 si va fi inghitita din nou. Daca nici de data aceasta nu se reuseste, vom introduce pe sonda 10 -15 ml dintr-o solutie calduta de procaina 1% sau dintr-o solutie calduta Bourget sau se face o injectie cu Atropina sau Papaverina. La bolnavii iritabili, este bine sa se procedeze la o sedare inainte de tubaj.

Dupa patrunderea sondei in duoden, se scurge un lichid galben-inchis, pe care-1 colectam in eprubete; aceasta este bila A sau bila coledociana. Dupa ce fluxul de bila A se micsoreaza, se introduce pe sonda o substanta colecistokinetica: 30 ml solutie de sulfat de magneziu 33%, calduta, sau 25 - 30 ml untdelemn caldut; se mai poate face o injectie cu extract de retrohipofiza (Oxiton). Dupa 15 minute se mai scurge putina bila A, apoi vine o bila de culoare bruna-verzuie, mai vascoasa, care este bila B sau bila veziculara si care, in mod normal, este in cantitate de circa 50
NOTIUNI DE SEMIOLOGIE
Antecedentele bolnavilor cu afectiuni biliare cunosc deseori prezenta unor afectiuni ca hepatita epidemica, febra tifoida, diverse septicemii. Afectiuni ale tubului digestiv sunt, de asemenea, semnalate in trecutul acestor suferinzi: boala ulceroasa, colite, apendicite. Pancreatitele constituie, nu rareori, cauze care duc la imbolnaviri ale aparatului biliar. La femei, un rol important il au sarcinile repetate, afectiunile ginecologice si dereglarile endocrine. Ne vom interesa asupra felului de viata si de alimentatie al bolnavilor; sedentarismul, mesele copioase, abuzul de grasimi sau de oua au importanta in geneza diferitelor suferinte biliare.



Simptomele functionale: durerea din afectiunile biliare este cel mai des locali­zata in hipocondrul drept si iradiaza in spate, la baza hemitoracelui drept, spre omoplatul si umarul drept. Uneori, iradiaza spre epigastru sau spre regiunea antero-laterala dreapta a gatului. Durerea poate sa fie extrem de puternica, cum se intampla in colica biliara, sau. moderata, ori sa se reduca la o simpla jena sau senzatie de greutate in hipocondrul drept.

Tulburarile dispeptice sunt frecvente si se manifesta prin inapetenta, gust amar in gura, senzatie la gura coclita, dimineata la desteptare, senzatie de plenitudine, balonari postprandiale. Greturile sunt uneori permanente, iar varsaturile sunt alimentare sau bilioase si nu atenueaza totdeauna suferinta. Alteori, dispepsia are pe prim-plan senzatia de arsura retrosternala sau eructatiile, orientand diagnosticul spre alte afectiuni digestive. Constipatia si diareea se pot intalni izolat sau insotind

Simptomele de mai sus.

Frisoanele si febra sunt destul de des provocate de boli biliare.

Cefaleea, uneori cu caracter de migrena, se intalneste des la biliari. Astenia, starea de anxietate si tulburarile de somn sunt prezente frecvent la colecistopati, mai ales la femei, si pot eticheta acesti bolnavi ca nevrotici.

Examenul obiectiv: inspectia generala are in vedere starea generala a bolnavu­lui, gradul de nutritie si poate decela o coloratie icterica sau subicterica a mucoa­selor si a tegumentelor.

La inspectia hipocondrului drept se poate observa, uneori, o bombare rotunda sau ovala, care in timpul inspiratiei se deplaseaza in jos.

Palparea se va face cu blandete, cu grija ca mainile examinatorului sa nu fie reci. In mod normal, vezicula nu este palpabila; este abordabila cand este foarte marita ml. Dupa ce se termina bila B, se va scurge pe sonda o bila de culoare galben-aurie-deschisa, numita bila C sau bila hepatica.

Toate tipurile de bila vor fi colectate separat, in eprubete etichetate, spre a fi supuse examenului macroscopic si de laborator. Macroscopic, ne intereseaza: daca s-a obtinut sau nu bila veziculara, culoarea, viscozitatea, claritatea si cantitatea. Examenele de laborator urmaresc aspectele: citologic, chimic, parazitologic si bacteriologic.

Pentru examenul parazitologic (lamblii), eprubetele cu bila vor fi transportate imediat la laborator, ferite de frig, eventual intr-un recipient cu apa calda.

Pentru examenul bacteriologic se procedeaza la bilicultura. Aceasta necesita recoltarea bilei in conditii de sterilitate: tubul sa fie bine fiert, mainile surorii bine spalate, iar recoltarea sa se faca intr-o eprubeta sterila, flamband gura eprubetei inainte si dupa scurgerea bilei in ea.

La examenul citologic intereseaza prezenta si cantitatea celulelor epiteliale, a eritrocitelor si a leucocitelor, precum si prezenta cristalelor de colesterol si de bili-rubinat de calciu. La examenul clinic, importanta, cea mai mare o are determinarea continutului de bilirubina.

TubajuJ duodenal minunat (Vawlla): pentru a obtine informatii mai precise despre functia motorie a cailor biliare se urmaresc in timp scurgerea bilei si modi­ficarile care survin in scurgerea ei. Tubajul minutat comporta cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se noteaza durata, cantitatea si modul de scurgere a bilei (continuu sau sacadat), debitul din 5 in 5 minute, caracterul bilei si reactiile subiective ale bolnavului. Cei cinci timpi sunt urmatorii:

-  Timpul coledocian (1) incepe cu deschiderea sfincterului Oddi, permite re­coltarea a 10 -15 ml bila si are o durata nedefinita. Se recolteaza bila si se introduc pe sonda 20 - 40 ml untdelemn caldut.

-  Timpul Oddi inchis (2) dureaza 3-6 minute, in care scurgerea bilei este intrerupta.

- Timpul de scurgere a bilei A (3) dureaza 2-6 minute, in care se scurge bila acumulata in hepatocoledoc cand sfincterul Oddi a fost inchis; bila se scurge regulat, cu un debit de 1 - 2 ml/min.

- Timpul vezicular (4) dureaza circa 20 de minute, scurgandu-se 35 - 45 ml bila B.

- Timpul hepatic (5) incepe cu aparitia bilei C; dupa ce se scurge o cantitate de bila C, se face o instilatie cu sulfat de magneziu, pentru a constata daca vezicula s-a evacuat complet in timpul 4.

Examenul radiologie: radiografia colecistului "pe gol" poate sa puna in evidenta calculi radioopaci sau vezicule cu pereti calcifiati.

Colecistografia este o valoroasa metoda de explorare, care permite diagnosticul litiazei biliare, furnizeaza date referitoare la forma, pozitia, dimensiunile si conturul veziculei, arata capacitatea de concentrare si puterea de contractie a veziculei si permeabilitatea canalului cistic. Substantele de contrast sunt compusi iodati si pot fi administrate pe cale orala sau intravenos. Sunt contraindicafe la c<».i r.
la iod, la hipertiroidieni, in boala Basedow, in insuficiente renale acute, insuficiente hepatice.

Pentru administrarea orala se foloseste Razebil. Cu o zi inaintea examenului se prescrie o alimentatie usoara (paine prajita, ceai, carne slaba, mere), evitand grasimile si alimentele fermentescibile. In seara premergatoare, cu 14 -16 ore inainte de examen, se administreaza 4 comprimate de Razebil si pacientul nu mai mananca nimic; colecistografia se face dimineata. Bolnavul va merge la examen cu 2 oua crude, pentru pranzul colecistokinetic (Boyden).

Pentru administrarea intravenoasa se folosesc: Pobilan 30 sau 50%, Biligrafin, Endocistobil,.Iodipamidum. Se injecteaza intravenos lent (in 7 - 8 minute 20 ml), in prezenta medicului. Asistenta va pregati din timp cele necesare pentru o interventie prompta, in cazul accidentelor de intoleranta si acid epsilon-aminocaproic, hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan (fiole), Norartrinal, solutie glucozata perfuzabila. Pentru prevenirea accidentelor se procedeaza din timp la testarea cu fiole-test. Injectarea pentru examen are loc cu 15 - 30 de minute inainte de a se efectua prima radiografie.

Colangiografia este metoda radiologica folosita pentru a cerceta atat colecistul, cat si caile biliare extrahepatice si o parte a celor intrahepatice. Se utilizeaza sub­stante de contrast injectabile intravenos, cu eliminare rapida (la 15 - 20 de minute incepe opacifierea cailor biliare).

Colangiografia se face si intraoperator.

Radiomanometria uneste colangiografia cu masurarea tensiunii existente in vezicula si in caile biliare in timpul interventiilor chirurgicale.