Aparatul urinar este alcatuit din cei doi rinichi si din caile evacuatoare ale urinii: calice, bazinele, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii, organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, inconjurat de un strat celulo-adipos si invelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat in loja renala.

Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul superior si altul inferior. Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este ceva mai jos situat decat cel stang. Loja renala este limitata in sus de diafragm, in spate de ultimele "doua coaste si dedesubtul lor de muschii si apone-vrozele lombare, iar inainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renala este des­chisa (de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala). Situarea lombo-abdomi-nala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefretice cu evolutie superioara imbraca simptomatologie toraci­ca. Unitatea anatomica si fiziologica a rinichiului este nefronul, alcatuit din glo-merul (polul vascular) si tubul urinifer (polul urinar). Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane. Glomerulul - primul element al nefronului -este alcatuit dintr-un ghem de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou injurai primei portiuni a tubului urinifer.

Tubul urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle, tubul contort distal si tubii colectori. Capsula Bowman are forma unei cupe care inconjura glomerulul si este alcatuit din doua foite. Capsula Bowman, impreuna cu glomerulul pe care-1 contine, poarta numele de corpuscul Malpighi. Din tubii contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se deschid in papilele renale, urina formata trece in calice si de aici in bazinet. Legatura bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat in pelvis, inapoia pubisului - este realizata prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra - canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale

NOTIUNI DE FIZIOLOGIE
Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia principala consta in formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea (curatirea) organismului de substante toxice. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor. Prin filtrarea glomerulara se formeaza urina primitiva (1501 urina primitiva/24 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasma). Urina primitiva (filtratul glomerular) are compozitia plasmei, dar fara proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sangelui.

In faza urmatoare, la nivelul tubilor, care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomerular, se formeaza urina definitiva. Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau in mare cantitate substantele utile si in cantitate mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai cand concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice (apa, glucoza, NaCl, bicarbonatii etc). Substantele toxice sunt substante fara prag, eliminarea lor urinara facandu-se imediat ce apar in sange.

Apa este reabsorbita in proportie de 99%, glucoza in intregime (conditia este ca in sange sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o); sarurile si in particular clorura de sodiu, in proportie variabila (98 - 99%). Substantele toxice nu sunt reabsorbite decat in proportie mult mai mica (33% uree, 75% acid uric). In afara procesului de reabsorbtie, rinichiul are si proprietati secretorii, putand elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important in echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerulara, in care prin filtrare se formeaza urina initiala (primitiva) si o faza tubulara, in care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva. Caracterul de urina definitiva este dobandit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar. Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante intr-o cantitate mai mare sau mai mica de apa, rezultand o urina cu densitate variabila. Urina formata permanent - diureza (1,5 - 2,5 ml/min.) - se depoziteaza in vezica urinara, de unde cand se acumuleaza o anumita cantitate (250 - 300 ml), se declanseaza reflex mictiunea - deschiderea sfincterului vezical si golirea vezicii. Mictiunea este un act constient, deschiderea si inchiderea sfincterului vezical putand fi comandate voluntar. In afara de functia excretorie (formarea si eliminarea urinei), rinichiul are un rol predominant in mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentinand pH-ul la cea 7,35. Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminand sau retinand, dupa caz, apa si diferiti electroliti. Secreta unele substante ca renina, cu rol in mentinereaconstanta a tensiunii arteriale, elimina unele medicamente, substante toxice etc. In concluzie, rinichii indeplinesc in organism trei functii de baza: functia de epuratie sanguina, functia de mentinere a echilibrului osmotic si functia de mentinere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.

NOTIUNI DE SEMIOLOGIE

ANAMNEZA
Numerosi agenti toxici, infectiosi sau alergici pot afecta rinichiul, deteriorandu-i functiile. Iata de ce anamneza ocupa un rol important in patologia renala, evi­dentiind diferiti factori si agenti care pot favoriza sau produce leziuni renale. Oboseala si subalimentatia, frigul si umiditatea favorizeaza adesea diferite boli renale. Socul si traumatismele cu zdrobiri de tesuturi pot realiza chiar grave leziuni renale, in special tubulare. Unele substante toxice (plumbul, fosforul, mercurul) sau medicamente (sulfamidele, penicilinele), prin mecanisme toxice sau toxico-alergice, pot actiona asupra intregului nefron,- cu precadere asupra tubilor, realizand tubulonefroze grave. Graviditatea favorizeaza infectii urinare sau poate chiar duce la aparitia "nefropatiei de sarcina". Bolile altor aparate sau organe au deseori un rasunet renal. De exemplu, endocardita lenta, hipertensiunea arteriala si ateroscleroza intereseaza frecvent si rinichiul. Adenomul de prostata, stricturile uretrale, litiaza reno-uretrala favorizeaza staza si infectia renala. Dar cel mai insemnat rol in etiologia bolilor renale bilaterale il au infectia streptococica a cailor aeriene superioare si infectia de focar. Iata de ce diagnosticul si Tratamentul corect al anginelor si amigdalitelor, granuloamelor dentare, reumatismului acut, sinuzitelor etc, nu consta numai in suprimarea unor suferinte, ci si in prevenirea unor boli grave si adeseori irecuperabile (glomerulonefrita acuta etc).



Simptome FUNCTIONALE
Cele mai revelatoare

Simptome functionale pentru afectarea aparatului renal sunt: durerea, tulburarile de mictiune, tulburarile in emisiunea urinii, piuria si hematuria.

Durerea (60) in regiunea lombara, aparuta spontan, cu sediul unilateral sau bilateral, reprezinta deseori simptomul de debut al unei afectiuni renale.

Daca durerea iradiaza spre partea antero-inferioara a abdomenului, urmand traiectul ureterului, spre regiunile genitale externe si coapsa interna respectiva, supozitia capata si mai mult temei.





-  Durerea lombara, spontana, unilaterala, de intensitate redusa (surda), suge­reaza o ptoza renala, litiaza renala latenta, o pielonefrita, o tuberculoza sau cancer renal.

- Durerea lombara bilaterala, cu caracter surd sau de tractiune, apare in glome-rulonefritele acute si cronice, in sclerozele renale etc.

- Cand durerea atinge o mare intensitate, este unilaterala si apare in crize paro­xistice si cand debuteaza in regiunea lombara si iradiaza pe traiectul ureterului spre fosa iliaca, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective poarta denumirea de colica renala sau nefretica. Durerea este atroce, permanenta, cu intensificari paroxistice si are caracter de sfasiere, arsura, intepatura sau greutate. Bolnavul.este agitat, cauta - fara sa reuseasca - o pozitie de usurare, are senzatii imperioase de mictiune, dar nu reuseste sa urineze decat cateva picaturi de urina concentrata, continand adesea sange. Durerea poate difuza si in regiunea lombara opusa. In timpul colicii pot aparea si alte semne urinare (polakiurie, oligurie, teriesme vezicale) sau tulburari gastro-intestinale reflexe (greturi, varsaturi, meteorism, constipatie). Uneori, colica apare fara o cauza anume, alteori este provocata de zdruncinaturi, abuzuri alimentare etc. Poate fi precedata de dureri lombare vagi, arsuri la mictiune sau hematurie, dar de obicei apare, brutal, fara prodromuri si dureaza ore sau zile. Apare in litiaza renala (calcul care patrunde in ureter), mai rar in hidronefroza, in cancerul sau tuberculoza renala.

Tulburari in emisiunea urinii: polakiurie, disurie, nicturie, retentie de urina si incontinenta. Prin polakiurie se intelege cresterea frecventei mictiunilor, iar prin disurie, dificultatea sau durerea la mictiune. Aceste tulburari apar de obicei im­preuna. La barbati, indeosebi peste 60 de ani, prima cauza care trebuie cercetata este adenomul de prostata. Cistita este insa cea mai frecventa cauza. Tuberculoza este, de asemenea, deseori o cauza a cistitei; la fel si stricturile uretrale.

Nicturia desemneaza situatia in care bolnavul este obligat sa se scoale noaptea pentru a urina. Normal, in timpul somnului nu apare necesitatea de a urina. Nicturia poate fi secundara afectiunilor care provoaca disuria, polakiuria si poliuria, dar adeseori este un semn de insuficienta cardiaca sau scleroza renala.

Retentia de urina - adica imposibilitatea bolnavului de a-si goli vezica - poate fi completa, in care caz se produce distensia vezicii, care poate ajunge pana la ombi­lic, bomband in hipogastru (glob vezical). Retentia este incompleta, cand bolnavul, desi urineaza, nu-si poate goli complet continutul vezical, care se poate infecta rapid. Retentia de urina apare in tumori ale prostatei, calculi sau stricturi uretrale si unele leziuni ale sistemului nervos, tabes, hemoragie cerebrala, paralizie generala, stari comatoase etc.

Incontinenta de urina este emisia involuntara de urina. Apare in special la copii. La adulti poate aparea in leziuni ale vezicii urinare, ale sistemu­lui nervos central sau ale maduvei spinarii.

Tulburarile diurezei sunt tulburari ale volumului urinii.

Poliuria este cresterea cantitatii de urina peste 2 1/24 de ore. Deoarece 88% din apa filtrata la nivelul glomerulului este reabsorbita de tubi, se intelege ca modificarea relativ slaba a acestei reabsorbtii provoaca o crestere importanta a volumului urinii. Se intalneste in stari fiziologice (absorbtie exagerata de lichide), in diabetul insipid sau zaharat, in insuficienta cardiaca, in timpul regresiunii edemelor, cand mari cantitati de apa si sodiu sunt eliminate, la sfarsitul unor boli febrile (pneumonie, febra tifoida etc.) si in bolile renale cronice, in stadiul de insuficienta renala. In insuficienta renala, poliuria este datorita, probabil, unui mecanism compensator, care permite eliminarea substantelor toxice cu un volum mai mare de apa, din cauza pierderii functiei de concentrare a tubilor.

Oliguria inseamna scaderea cantitatii de urina. Apare dupa reducerea ingestiei de apa, transpiratii abundente, febra, pierderi mari de lichide prin diaree sau varsaturi. Oliguria patologica apare fie prin scaderea filtratului glomerular, in insuficienta cardiaca, in colapsul vascular, in colici renale, glomerulonefrite acute sau cronice, scleroze renale, fie prin cresterea reabsorbtiei tubulare: nefropatii tubulare (nefroza mercuriala).

Anuria este suprimarea secretiei urinare. Nu trebuie confundata cu retentia de urina, in care sondajul vezical permite extragerea urinii. Apare in general datorita acelorasi factori care produc oliguria, dar are o semnificatie mai grava.

Hematuria: termen care defineste prezenta sangelui in urina, care dobandeste o culoare rosie-deschisa sau inchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii decelabile numai prin metode de laborator ("hematurii microsconiceV
Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare (61). Bol­navul urineaza succesiv in trei pahare conice: cateva picaturi in primul pahar, partea cea mai abundenta a mictiunii in al doilea pahar si ultimele picaturi in al treilea. Daca hematuria apare numai in primul pahar (initiala) inseamna ca este de origine uretrala, daca apare numai in ultimul (terminala), este vezicala, iar daca apare in toate cele trei pahare (totala) este de origine renala. In fapt, aceasta distinctie este sechematica, deoarece orice hematurie abundenta este totala. Hematuria poate fi deci de natura renala (litiaza, tuberculoza, cancer, glomerulonefrite), vezicala (litiaza, tumori, tuberculoza), prostatica (adenom, cancer), uretrala (uretrite, traumatisme) sau generala (sindroame hemoragice etc).







Piuria - adica prezenta puroiului in urina - se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urmilor, dar nu poate fi afirmata decat prin examenul microscopic, care evidentiaza prezenta unor leucocite polinucleare mai mult sau mai putin alterate. Piuria este totdeauna datorita unei leziuni a aparatului urinar. Si aici se poate recurge la proba celor trei pahare pentru a preciza originea piuriei.

SEMNE FIZICE
Examenul obiectiv al aparatului urinar se face in ordinea clasica.

Inspectia generala ofera importante date diagnostice. De exemplu, pozitia "in cocos de pusca" (in decubit lateral de partea bolnava) este luata de bolnavii cu colica nefritica, pentru usurarea durerii. Paloarea tegumentelor se intalneste la bolnavii cu insuficienta renala cronica (uremie). Dar semnul cel mai important este edemul, care traduce o hiperhidratare extracelulara. Uneori este discret (decelabil numai prin cresterea bolnavului in greutate), alteori considerabil, antrenand infiltratia tesutului celular subcutanat din intreg organismul si colectii lichidiene in toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu). Aceasta este edemul generalizat sau anasarca. Edemul renal este alb, nedureros, moale (pastrand amprenta degetului la apasare), cu pielea lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la inceput vizibil numai dimineata, pentru ca in restul zilei sa nu se mai observe. Cu timpul, cuprinde fata dorsala a mainilor. La bolnavii care stau la pat ocupa partile declive: regiunea lombo-sacrata si fata interna a coapselor. Se spune, in general, ca edemele renale si hepatice sunt moi, in timp ce edemele cardiace sunt ferme. In realitate, edemele de aparitie recenta sunt toate mai mult sau mai putin moi, dar cu timpul indiferent de etiologie, devin ferme si dureroase. Intr-un stadiu tardiv, edemul renal se generalizeaza, interesand si seroasele (anasarca) si uneori si viscerale. Edemul renal apare in glomerulonefrita acuta si cronica si in sindroamele nefrotice, fiind datorate retentiei exagerate de sodiu si apa, prin diminuarea filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare. In sindroamele nefrotice scaderea proteinelor plasmatice joaca un rol foarte important. Edemele renale trebuie deosebite de celelalte edeme. Edemele cardiace apar intotdeauna in partile declive, la inceput sunt intermitente (dispar la repaus), apoi permanente. Sunt simetrice si intial moi, albe sau violacee, iar mai tarziu ferme, dure, uneori dureroase. Se datoreaza retentiei de sodiu si apa, cresterii presiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare. Semnele cardiopatiei de baza si ale insuficientei cardiace precizeaza diagnosticul. Edemele hepatice sunt asemanatoare edemelor renale si cardiace. Diagnosticul se impune in prezenta unei afectiuni hepatice evidente (ciroza). Alteori, edemul poate fi prima manifestare a unei hepatite. De aici, obligatia ca m fata unui bolnav care nu prezinta nici insuficienta cardiaca, nici o afectiune renala, sa se caute originea hepatica a edemului, nu numai prin mijloace clinice, dar si de laborator. La acesti bolnavi, edemele se datoreaza reten­tiei de sodiu, scaderii proteinelor plasmatice, cresterii permeabilitatii capilare. Edemele de carenta apar in perioadele de restrictii alimentare si sunt provocate de scaderea proteinelor plasmatice.

Edemele alergice apar prin cresterea permeabilitatii capilare, sunt trecatoare si nedureroase si se intalnesc in boala serului, urticarie, edemul Quincke.

Edemele mai pot aparea in tulburari venoase (tromboflebite si varice), in inflamatii si in obstructii limfatice.

Inspectia locala poate constata bombarea regiunii lombare in tumori renale si hidronefroza sau bombarea regiunii suprapubiene in caz de retentie de urina cu glob vezical. Informatii importante se obtin prin palpare, prin aceasta manevra putandu-se aprecia ptoza renala (coborarea rinichiului - mai frecvent dreptul - care poate ajunge cu polul inferior pana in fosa iliaca), cresterea volumului rinichiului (cancer renal, rinichi polichistic, hidronefroza) si prezenta punctelor dureroase. O manevra pretioasa este percutarea regiunilor lombare cu varful degetelor sau cu marginea cubitala a mainii (semnul Giordano-Pasternatki), care declanseaza dureri vii in caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta.