ARITMII SINUSALE
Tahicardia sinusala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmu­lui cardiac intre 100 si 160/min., frecventa fiind regulata si persistenta. Apare la efort, emotii, in timpul digestiei, dupa administrarea unor medicamente (atropina, Nitroglicerina) sau dupa abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool). Se intalneste obisnuit in boli febrile, hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stari de colaps. Tahicardia sinusala este in general bine suportata. Uneori bolnavii se plang de palpitatii sau de o jena precordiala. Tratamentul de baza este cel cauzal. Ca Tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil sau propranololul.

Bradicanlia sinusala se caracterizeaza printr-un ritm regulat, cu o frecventa a batailor cardiace intre 40 - 60/min. Este fiziologica daca apare la varstnici, atleti bine antrenati, in somn sau in cursul sarcinii. Poate aparea si in numeroase stari patologice: hipertensiune intracraniana, icter, febra tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicatii cu plumb sau digitala. Poate fi provocata si de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestarile subiective. Uneori, exista ameteli, lipotimii, foarte rar sincope.

ARITMII ECTOPICE (extrosinusale)
Extrasistolele sunt contractii premature, anticipate, care tulbura succesiunea regulata a contractiilor inimii. Dupa locul de origine a stimulilor care le provoaca se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburari de ritm si pot aparea si la indivizi sanatosi, dupa emotii, efort, tulburari digestive sau dupa abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicatia cu digitala se insoteste adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole si in cardiopatia ischemica, in cardita reumatica, in stenoza mitrala, ca de altfel in cele mai variate boli cardiace. Prognosticul este mai sever cand apar
dupa efort la coronarieni trecuti de 40 de ani, si in infarctul miocardic, cand apar in
salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anunta instalarea fibrilatiei sau a
flutterului).

           De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt resimtite sub
forma de palpitatii, ameteli, intepaturi, senzatia de oprire a inimii, urmata de o lovitura puternica in piept.

Lapalparea pulsului se constata fie o pulsatie radi al a de amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga decat cea obisnuita, numita pauza compensatoare, fie lipsa pulsatiei radiale, cand extrasistola este foarte precoce. La auscultarea inimii, extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul regulat al batailor inimii, fie printr-unul singur (cand este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate, sporadice sau pot aparea cu o anumita regularitate: cicluri normale alternand cu extrasistole (bigeminism) sau un ciclu normal alternand cu doua extrasistole (trigeminism). Tratamentul consta in suprimarea excitantilor (alcool, cafea, tutun), sedative (barbiturice, bromuri), linistirea bolnavului.

O atentie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere in tahicardie sau fibrilatie ventriculara (infarct miocardic, intoxicatie digitalica, insuficienta cardiaca). Riscul creste in cazul E. V. care depasesc numarul de 5/min., polifocale, precoce sau "in salve". Acestea se trateaza cu xilina (Lidocaina) i.v. (50 - 1 000 mg sau oral 250 mg de 4 - 6 ori/24 de ore), chinidina sulfurica (0,30 g de 3 - 4 ori/24 de ore), eventual Inderal (propranolol) (20 - 80 mg/ 24 de ore); (Contraindicatii: bronhospasmul, insuficienta cardiaca severa, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile si hipotensiunea), practolol (Eraldin) (5 mg de 2 - 4 ori/24 de ore). In E.V. din intoxicatia digitalica se sisteaza administrarea digitalei si a diureticelor si se administreaza KC1, fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore), xilina i.v., procainamida, propranolol sau chinidina, in aceleasi doze.

Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a batailor cardiace, cu ince­put si sfarsit brusc. Ritmul cardiac este rapid (150 - 220 de batai/min.) si regulat. Dupa locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxistica ventriculara si supraventriculara (atriala sau nodala), diferentierea facandu-se cu ajutorul electrocardiogramei.

Tahicardia paroxistica supraventriculara este forma clinica cea mai frecventa si poate aparea deseori pe un cord normal (emotii, oboseala, tulburari digestive, abuz de cafea, tutun), dar si in cardiopatii ischemice, cardita reumatica, stenoza mitrala, tireotoxicoza.

Localizarea ventriculara apare exceptional la indivizi normali. De obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune arteriala severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicatie digitalica.

Simptomele sunt comune. Boa­la debuteaza brusc, deseori fara vreo cauza evidenta, uneori dupa eforturi sau emotii. Dureaza minute, ore sau chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitatii violente, are greturi sau varsaturi. Uneori apar ameteli, mai rar lipotimii, dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Cand criza dureaza mult, se poate instala insuficienta cardiaca. Dispare tot brusc, la sfarsitul crizei existand frecvent poliurie.

Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se incepe cu sedative (feno-barbital 1/2 fiola i.m. de 2 ori/24 de ore), Hidroxizin (1-2 fiole), diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiunea sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o singura parte, alternativ, dar niciodata simultan, timp de 10 - 20 sec, cu repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva - expiratie fortata cu glota inchisa - sau Miiller, inghitirea unui aliment solid, provocarea de varsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o lingurita, ingestie de apa calduta). in caz de insucces (rareori), se administreaza in urmatoarea succesiune: digitalice injectabile [digoxin (0,5 mg) sau lanatosid-C, Cedilanid (0,4 mg), repetate la interval de 1 - 2 ore, pana la doza totala de 1,2 -1,4 mg, cu repetarea compresiunii sinusale, procainamida (i.v. lent, 100 mg/min. - 500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m., chinidina sulfurica 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 de ore doza totala), propranolol, i.v. (1 - 5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi), practolol, stimulare electrica (in cazurile refractare). In T.P.A. asociata cu bloc atrio-ventricular, indusa de digitala, se suprima digitala si diureticele si se administreaza KC1, fenitoina i.v., xilina i.v., betablocante (propranolol), procainamida. In T.P. ventriculara (prognostic sever intotdeauna), digitala si KC1 sunt contraindicate, iar manevrele vagale ineficace. Se administreaza xilina i.v., procainamida i.v., fenitoin (in formele induse de digitala). Cea mai eficace metoda este socul electric: De la caz la caz, chinidina sau betablocante (propranolol, Eraldin).

Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid (250 - 300/ min.). Se intalneste rar la indivizi sanatosi, aparand de obicei in caz de stenoza mitrala, hipertiroidism, cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala.

Rareori se transmit toti stimulii atriali ventriculilor, in care caz pericolul de sincopa este iminent. De obicei, numai o parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii, datorita unui obstacol (bloc) functional la nivelul nodului atrio-ventricular. Din aceasta cauza, ritmul ventricular poate fi de 150 -100 - 75 sau chiar 60 de batai/min. De obicei, frecventa este de 150 de contractii/ min. Exista forme paroxistice si forme continue. Flutterul atrial este foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorandu-si suferinta. Diagnosticul se bazeaza pe existenta unei tahicardii regulate, care nu variaza cu pozitia, repausul sau exercitiile fizice. Precizarea se face prin electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala cauzala. Uneori, se poate transforma in fibrilatie atriala.

Tratamentul de electie este socul electric. In absenta, se administreaza digitala injectabila (vezi T.P.A.), singura sau asociata cu un betablocant, uneori cu chi­nidina.

Fibrilatia atriala este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obicei rapida, neregulata si variabila. Apare in diferite boli ale inimii, obisnuit in caz de stenoza mitrala, cardiopatie ischemica, hipertiroidism etc. In cursul fibrilatiei, atriile sunt lipsite de contractii propriu-zise, centrul ectopic emitand stimuli cu o frecventa de 400 - 600/min. Desigur ca nu toti stimulii pot ajunge la ventriculi.

Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare, care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Fibrilatia permanenta este mai obisnuita si se caracterizeaza prin pulsatii radiale si batai cardiace neregulate ca intensitate si frecventa. Din cauza acestei totale neregularitati, boala se mai numeste si aritmie completa. Numarul pulsatiilor radiale este aproape totdeauna inferior numarului contractiilor cardiace, fenomen numit deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat, tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. De obicei nu apar

Simptome functionale, cu exceptia f6rmelor paroxistice.

Exista si forme bradicardice. Fibrilatia atriala cu ritm ventricular de peste 100/ min. conduce de obicei la insuficienta cardiaca.

Tratamentul urmareste fie convertirea in ritm sinusal prin soc electric, fie rarirea ritmului ventricular la 60 - 70 de batai/min., prin blocarea nodului atrio-ventricular cu digitala injectabila (digoxin, lanatosid-C 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore pana la doza totala de 1,2 -1,6 mg). in F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreste digitala si se administreaza, dupa caz, cofeina sau atropina.

Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm cu frecventa medie de 180 - 250/min.; apare in infarctul miocardic, sau blocul A-V complet, cu tablou clinic dominat de slabiciune mare, ameteli, sincopa dupa 20 sec, convulsii si incontinenta dupa 40 de secunde. Tratamentul de electie - socul electric - trebuie aplicat imediat. Daca aceasta nu este posibil, se administreaza intravenos xilina, procainamida, propranolol sau tosilat de bretiliu.

Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm, caracterizata prin contractii ventriculare ineficiente, rapide si necoordonate. In absenta Tratamentului medical, sfarsitul este letal. Diagnosticul exact se poate fac^e numai prin ECG. Clinic, se manifesta prin slabiciune extrema, ameteli, sincopa, convulsii, incontinenta, moarte subita. Apare in boli cardiace grave (cardiopatie ischemica, infarct miocardic), intoxicatia cu digitala, chinidina, anestezice, interventii pe cord etc. Tratamentul trebuie instituit de urgenta, obligatoriu in primele 4 minute de la instalare. Consta in socuri electrice, masaj cardiac extern, cu o frecventa de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cu pumnul in regiunea precordiala), combinat cu respiratie artificiala, la nevoie "gura-la-gura" (vezi fig. 20), eventual respiratie asistata prin intubatie traheala. in absenta defibrilatorului, se administreaza intracardiac adrenalina 0,5 ml 1% (sau i.v.), procainamida (200 - 400 mg), xilina (150 - 200 mg), propranolol (2 -- 4 mg). Pentru prevenirea recurentelor de fibrilatie ventriculara se administreaza procainamida, xilina, chinidina, betablocante.

Diferitelor tulburari de ritm le sunt indicate numeroase droguri cu actiune an-tiaritmica. In continuare prezentam principalele droguri, reactiile lor adverse si in­dicatiile.

1.

Chinidina este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. Se foloseste in mod curent sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0.20 g oral. Se mai in­trebuinteaza si gluconatul si poligalacturonatul de chinidina (Cardioquine). Cu efect prelungit este gluconatul de chinidina, care se prezinta in comprimate si se administreaza fie oral la 8 - 12 ore, fie i.m. Gluconatul, lactatul si clorhidratul de chinidina pot fi administrate si i.v. Ca reactii adverse se semnaleaza in primul rand manifestari gastro-intestinale (greturi, varsaturi si diaree), reactii cardiovasculare (aritmii, tulburari de conducere, hipotensiune arteriala, scaderea fortei de contractie si chiar moarte subita). Tratamentul consta in suprimarea sau diminuarea dozei si dupa caz administrare de perfuzii cu noreprinefrina, izoproterenol sau angiotensina. Se contraindica administrarea chinidinei in cazuri de intoleranta, blocul A-V complet, tulburari de conducere, blocul de ramura, la batrani, fibrilatia ventriculara veche sau cu hipertiroidie si in caz de infectii acute. Chinidina se recomanda in extrasistolia atriala si ventriculara, fibrilatia atriala recenta, flutterul atrial, tahicardia paroxistica atriala, uneori tahicardii sau fibrilatii ventriculare. Doza este de 0,20 g de 3 - 5 ori/ zi si poate merge pana la 0,20 g la 3 ore. Asocierea chinidinei cu propanololul este utila. In general chinidina este administrata pe cale orala fiind contraindicata calea i.v.

2. Procainamida este un antiaritmie cu proprietati similare chinidinei. Fiind anta­gonista sulfamidelor, administrarea concomitenta este contraindicata. Ca reactii adverse rareori se semnaleaza intoleranta, mai frecvent tulburari gastro-intestinale, febra, frisoane, artralgii, eruptii cutanate si uneori lupusul eritematos care dispare dupa intreruperea drogului. Este comercializat sub denumirea de Pronestyl, care se prezinta sub forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabile (flacoane de 10 ml, 1 ml = 100 mg). Calea orala este preferabila. Se administreaza 0,5 - 1 g (2 - 4 tablete/24 ore). Indicatiile procainamidei sunt: tahicardia ventriculara cand se recomanda administrarea i.v., fibrilatia ventriculara (i.v. lent), extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare.

3. Lidocaina (Xilina) actioneaza prompt, are scurta durata de actiune, este eficace in tulburarile de ritm ventriculare, iar reactiile adverse sunt minime. Contraindicatiile sunt reduse (convulsii si blocul total). Este indicata in extrasistole ventriculare si tahicardii ventriculare. Este drogul de electie in tulburarile de ritm ventriculare din infarctul de miocard si din intoxicatia cu digitala. Se administreaza 50 -100 mg i.v., urmata de o perfuzie cu aceeasi cantitate.

4. Difenilhidantoina (Dilantin, Di-Hydan) se administreaza fie i.v. (doza initiala 250 mg, si apoi doze de 50 - 100 mg pana la disparitia aritmiei), fie oral (300 - 400 mg/zi). Este indicata in aritrriiile digitalice ventriculare sau supraventriculare, aritmiile din infarctul de miocard, aritmiile repetitive si profilactic in unele anestezii. Ca reactii adverse pot sa apara hipotensiunea arteriala si decompensarea cardiaca. Nu se administreaza la bolnavii cu miocardul alterat, cu insuficienta cardiaca sau in caz de intoleranta.

5. Propranololul (Inderal), este un betablocant adrenergic, cu rol important in Tratamentul aritmiilor, blocand efectele catecolaminelor, (adrenalina, noradrena-lina). Uneori se asociaza cu chinidina. Este indicat in aritmii atriale, (extrasistole, tahicardii cu bloc A-V sau fara, fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardia paroxistica atriala), aritmiile din infarctul miocardic sub digitalice. Doza este dupa caz, oral sau i.v. 20 - 60 si chiar 120 mg. Se prezinta sub forma de comprimate de 0,010 g si 0,040 g si fiole de 5 ml cu 0,05 g, administrat i.v. Poate provoca reactii adverse: hipotensiune, bronhospasm, greata, varsaturi, diaree si decompensaretardiaca. Alte betablocante folosite in clinica sunt: Trasicor, Visken, Aptin, Lopressor, Timacor, Corgard, Cordanum.

6. Dimetilpropranololul este un derivat fara efecte betablocante dar cu efecte antiaritmice superioare (U.M. - 272).

7. Alte antiaritmice folosite in practica medicala sunt: metillicodaina (superioara Lidocainei), disopiramida (Norpace) in drajeuri de 100 mg, 200 - 300 mg/zi ajmalina (i.v. sau in perfuzie), soldactona, antagonist al aldosteronului.

8. Amiodarona este utilizata in ultimul timp in diferite tulburari de ritm, ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si general. Este util in tahicardii ventriculare sau supraventriculare, in fibrilatia atriala si flutterul atrial. S-a dovedit eficace si in angina pectorala. In flutterul atrial asocierea cu digoxina da rezultate superioare. Doza zilnica este de 200 - 600 mg/24 h.

9.  Verapamilul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox) este de asemenea un antiaritmic care actioneaza ca blocant al calciului. Ca reactii adverse poate determina bradicardie, hipotensiune arteriala si uneori decompensare cardiaca pe un miocard deteriorat. Este indicat in tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica), in fibrilatia si flutterul atrial si in extrasistolele atriale si ventriculare. Este eficace in angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Dozele i.v. sunt de 5 - 10 mg.

10. Digitala actioneaza ca antiaritmic in anumite tulburari de ritm. Este indicata in arilmia extrasistolica care apare la bolnavii cu insuficienta cardiaca, in crizele frecvente de tahicardie paroxistica atriala (preventiv si curativ), in fibrilatia atriala si in flutterul atrial cu raspuns ventricular rapid. In urgente se foloseste lent, intravenos, lanatozidul C (fiole de 0,4 mg) sau digoxina (fiole de 0,5 mg). Injectiile i.v. se pot repeta in functie de raspuns, o jumatate fiola la 4 ore pana la 1,6 mg/24 h. In aritmiile stabile se administreaza fie digitala pulvis fie digoxina. Astfel, in fibrilatia atriala, ca Tratament de intretinere se da un comprimat/zi, 5 zile/saptamana. Digitalizarea in tulburarile de ritm poate fi rapida (doza de atac in 3 zile) sau lenta (doza in 6 zile).

11. Socul electric extern (defibrilarea externa) actioneaza tot antiaritmic in: Fibri­latia atriala, flutterul atrial si tahicardia paroxistica ventriculara, care de obicei constituie o mare urgenta.

12.In toate aritmiile se inlatura surmenajul, cafeaua, tutunul si alcoolul. Se reco­manda odihna, asanarea infectiilor de focar si administrarea de tranchilizante (meprobamat 2 - 3 comprimate/zi, Napoton 1 - 3/zi, diazepam 1 - 3 comprimate de 10 mg, hidroxizin, Atarax 2 - 3/zi) sau sedative (Extraveral 2 - 3 comprimate/zi, Bromoval 2 - 3 compri-mate/zi, Dormitai etc). Cand aritmia apare dupa supradozaj digitalic se intrerupe digitala si se administreaza clorura de potasiu 3 - 6 g/zi. Pentru completarea Tratamentului vezi Tratamentul antiaritmic din Introducere.