TULBURARI PSIHICE Sl NEUROLOGICE IN IMBATRINIRE

Acestea sunt grupate in ceea ce s-a numit imbatranirea cerebrala. Ele cuprind tulburari nevrotice, psihoze functionale, stari confuzionale si psihoze organice. Mor­biditatea psihiatrica a batranului ocupa locul doi in ansamblul morbiditatii sale generale, dupa cea cardiovasculara. Creste in panta acuta dupa 50 de ani, pentru ca, dupa 70 de ani, sa predomine bolile organice cerebrale, si accidentele vasculare cerebrale. Tulburarile psihice ale varstnicului cuprind o gama larga, de la modificari psihice usoare, marginale, pana la entitati tipice varstelor inaintate, de tipul psihozelor de involutie si dementelor tardive.Unele au debut precoce, altele debuteaza la varste inaintate. Toate sunt cuprinse in conceptul de "imbatranire cerebrala". La baza aparitiei acestor tulburari stau unii factori precipitanti:

- modificari in statutul familiei, care creeaza situatii psihotraumatizante: pleca­rea copiilor din casa parinteasca, restrangerea conditiilor de locuit, parasirea lo­cuintei proprii, relatii nearmonioase intre generatii, stari conflictuale, decesul unuia dintre parteneri, diminuarea veniturilor etc;

- momentul cel mai traumatizant psihic este retragerea din activitatea profesio­nala - pensionarea. Acesta este mai greu de suportat de catre barbati, este un ade­varat soc al pensionarii, numit de unii "boala a retragerii" sau "moarte sociala". Prin pierderea prestigiului social castigat dupa o viata de munca, incepe con­stientizarea imbatranirii si mai ales teama de moarte ..

in patologia neurologica a imbatranirii participa, atat imbatranirea fiziologica, cu acumularea progresiva de alterari si restructurari, uzura si reparatie, cat si modificarile de vascularizatie din procesul de ateroscleroza. Cele mai importante semne neurologice sunt: mersul cu baza de sustinere marita, discreta plasticitate, rigiditate, limitarea miscarilor, tendinta la abolirea reflexelor, hipotrofia muscula­ra, miscari spontane involuntare, tremuraturi, modificari de pozitie, de memorie, limbaj, mimica si, bininteles, modificarile organelor de simt si ale afectivitatii. In patologia varstnicului domina dementele, bolile extrapiramidale si bolile car­diovasculare. Batranul consulta medicul, in special, pentru caderi repetate, tulburari de mers, pierderi de cunostinta si vertije. Cele mai reprezentative tulburari la batrani sunt: tulburarile de somn, depresiile tardive, sinuciderile, starile confuzionale acute, dementele, arterioscleroza cerebrala difuza, accidentele ischemice vasculare tranzitorii si parapareza (paraplegia) senila.

TULBURARILE DE SOMN
Somnul este functia fiziologica mult modificata fata de cea a adultilor. Batranul are o nevoie de somn, in medie, 6 ore zilnic. Totusi batranul se plange adesea de insomnie, mai ales femeile. Aceasta explica cresterea consumului de hipnotice. In general, somnul nocturn nu este continuu, este fragmentat, cuprinde perioade de treziri, posibilitatea readormirii este greoaie, ziua starea de veghe este intrerupta de perioade de somnolenta. Exista bineinteles si factori care tulbura somnul. Dintre acestia: adenomul de prostata (cu mictiuni frecvente), refluxul gastro-esofagian, reumatisme dureroase, bronsite rebele, insomnii iatrogene (medicamentoase), etc. Pentru corectia somnului sunt preferabile masurile nemedicamentoase: culcarea la aceeasi ora, plimbari scurte in aer liber, masa de seara care va preceda culcarea cu cel putin 2 ore, evitarea alimentelor greu digerabile, a bauturilor iritante sau excitante (alcool, cafea, ceai etc), fumatului, vizionarii spectacolelor stress-ante, discutiilor controversate. Intotdeauna sunt utile: igiena camerei, baie zilnica, un pahar cu lapte la culcare, un ceai de tei, un mar etc.

Tratamentul medicamentos se va institui numai dupa epuizarea celorlalte me­tode. Clorhidratul poate produce confuzii si halucinatii, flurazepamul si nitrazepa-mul, la fel. Barbituricele si tranchilizantele sunt preferabile. Administrarea me­dicamentelor trebuie sa fie discontinua.

DEPRESIILE TARDIVE
Sunt cele mai frecvente afectiuni psihice intalnite la varstnici (15%). Apar in nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar si in psihoze maniaco-depresive, melancolia de involutie sau in formele reactive (trau­me psihice, stress-uri, neadaptare etc). Unii autori disting depresia nevrotica si depresia psihotica. Ultima are o nnta de m-avitata i cu afectiuni somatice. Bolile cardio-vasculare, gastro-intestinale, hipertiroidismul etc. - se insotesc si de stari depresive.

Clinic, predomina ideile depresive, ipohondrice si de negatie, sentimente de cul­pabilitate, inutilitate, autoacuzare. In formele grave apar deliruri, idei de persecutie, confuzii si halucinatii, dezordinea afectiva. Si dupa unele medicamente poate aparea agravarea starii depresive (tranchilizante, rezerpina, clonidina, propranololul, metildopa). Dupa fiecare faza depresiva, intervalul liber se scurteaza. La aparitia lor contribuie, ca in toate bolile psihice, si factorii psiho-sociali. Important este diagnosticul diferential intre depresie si demente.

Tratamentul vizeaza:

- ameliorarea mijloacelor psiho-sociale: climatul psihologic familial favorabil, legaturi afective si uneori pregatirea psihologica;

- Tratamentul bolilor cerebrale organice (tratabile) si al bolilor somatice coexis­tente (diabet zaharat, boli digestive etc);

- Tratamentul psiho-farmacologic. Acesta consta in administrarea de psihoana-leptice sau timoanaleptice de tipul produselor procainice. In formele mai grave se administreaza antidepresive (Antideprin sau amitriptilina), anxiolitice (haloperidol, tioridazin, meclofenoxat etc). O atentie deosebita trebuie acordata tendintelor la sinucidere.

SINUCIDERILE
Ca expresie a depresiei, sinuciderile la varstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul sinuciderilor la toate varstele). Suicidul la varstnici este mai frecvent decat se crede. Grupele cu risc crescut sunt: persoane varstnice cu boli cronice, traind in izolare si lipsuri, depresivii, cei avand crize emotionale (moartea partenerului, pierderea legaturilor afective, internarea in unitati de asistenta), refuzul de adaptare. O forma particulara o reprezinta batranii care pierd dorinta de a trai (sinuciderea tacuta). O.M.S. a stabilit in 1969, cauzele suicidului - in ordine: izolarea sociala, pierderea unui rol social, incetarea activitatii profesionale, intreruperea unui mod de viata obisnuit (prin spitalizare de exemplu), moartea partenerului conjugal, stari de sanatate fizica si mentala deficitara, lipsuri materiale. Mai frecvent, sinuciderile se intalnesc la barbati.

STARILE CONFUZIONALE ACUTE
Se instaleaza mai mult sau mai putin brutal si altereaza global: constienta, com­portamentul mintal si relational. Este o reactie acuta, dureaza ore sau zile, este reversibila spontan sau terapeutic. Apar, de obicei, seara sau noaptea. In aparitia lor intervin:

- factori declansatori: boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infectioase, respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc). Mai intervin si cauze medicamentoase (iatrogene). De exemplu, dupa administrarea de antidepresive, antiparkinsoniene, neuroleptice, se-dative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi, aminofilina etc; - factori psiho-sociali, care au fost deja prezentati anterior.

Semnalul de alarma este schimbarea brusca de comportament, aparuta in ore sau in zile. Astfel apar obnubilarea (deplasare, concentrare, atentie), iluzii, haluci­natii, dezorientare etc
O grava dificultate diagnostica este dementa, insa starea confuzionala are un debut brutal, evolueaza cu perioade de luciditate si este reversibila. Dementa debu­teaza progresiv, iar evolutia este ireversibila si tulburarea este de obicei globala.

In ce priveste atitudinea terapeutica fata de starile confuzionale, familia trebuie lamurita cu rabdare asupra evolutiei si linistit, asupra riscului vital. Se va mentine permanent dialogul cu bolnavul. Tratamentul vizeaza, in primul rand, cauzele si in secundar,

Simptomele. Se accepta divagatiile bolnavului, nu este contrazis, nu este imobilizat, nu se lumineaza camera. Daca agitatia e mare si daca suntem convinsi ca in cauza nu este un medicament, se administreaza un tranchilizant anxiolitic (haloperidol oral sau injectabil) sau benzodiazepina (diazepam).

DEMENTELE
Sunt relativ frecvente la varstnici. Se caracterizeaza printr-o scadere progresiva si ireversibila a activitatii psihice si prin modificari organice cerebrale de natura degenerativa sau vasculara (arteriosclerotica). Evolutia poate fi precipitata de factori psiho-socio-culturali (vezi referatul). Se deosebesc demente senile (degenerative), demente vasculare (arterioscleroza) si demente mixte. Cauza cea mai frecventa este degenerescenta primara a tesutului cerebral (boala Alzheimer), in 80% dintre cazuri. Date mai noi apreciaza ca evolutia dementelor nu este totdeauna ireversibila, ca exista si opriri in evolutie, chiar cazuri reversibile. De aceea diagnosticul trebuie stabilit precoce. Verdictul de dementa senila este prea grav pentru a fi stabilit in graba.

Diagnosticul poate fi presupus in doua situatii:

- degradarea accentuata, brutala, chiar de durata, a unui varstnic, pana atunci activ, declansata de. un factor favorizant;

- alterarea progresiva, in trepte a performantelor intelectuale.

In practica se observa frecvent tendinta de a eticheta ca dementa, tulburari psihice de imbatranire, stari depresive sau stari confuzionale reversibile .. O boala cu evolutie scurta si care nu progreseaza, exclude diagnosticul de dementa. Trecutul bolnavului, care prezinta boli metabolice, hipertiroidie, Tratamente cu droguri psihotrope, boli cardiovasculare, renale, carente vitaminice etc, de asemenea pot exclude dementa. Cea mai grava confuzie este cea cu starile pseudodementiale (depresia, confuzia acuta si starile delirante). Tulburarile globale de memorie, de orientare in timp si spatiu, tulburarile de exprimare si intelegere, de limbaj,
recunoastere, comportament, judecata si atentie, cu evolutie lenta, pledeaza pentru dementa. Dupa cum s-a mentionat, se deosebesc demente senile, degenerative, (boala Alzheiner), care poate fi presenila (inainte de 65 de ani) si senila (dupa 65 de ani) si demente vasculare (ischemice), mai putin frecvente (1 la 3). Formele combinate sunt formele mixte.

Tratamentul apartine psihiatriei. Nu se administreaza medicamente timp inde­lungat. In schimb grija pentru mediul ambiant si exercitiile intelectuale care mai sunt posibile, sunt obligatorii.

Psihiatria moderna integreaza familia in Tratamentul bolilor psihice si chiar a dementei. Numai in acest mod se poate evita precipitarea deteriorarii. Probleme grave ridica instabilitatea afectiva, insomnia, dromomania, refuzul hranei si igienei corporale, incontinenta urinara. O atentie speciala trebuie acordata fumatului si manevrarii gazelor. Frecvent, la aceasta categorie de bolnavi, apare supiciunea ca li s-au furat unele lucruri. Aceasta provine din tulburarile de memorie si orientare.

ARTERIOSCLEROZA CEREBRALA DIFUZA
Se descriu tablouri clinice caracteristice, dupa acumularea leziunilor in anumite zone ale creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotica (cu semne psihice numeroase si semne neurologice sterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkinsoniene arteriosclerotice si demente arteriosclerotice. Aceste tulburari se datoreaza unor multiple microleziuni (microramolismente), vasculo-cerebrale. Ele se instaleaza in timp, insidios si sunt in general asimptomatice mult timp. Se datoreaza hipertensiunii arteriale si arteriosclerozei, care se influenteaza reciproc.

Pseudoneurastenia arteriosclerotica este manifestarea clinica initiala a insufi­cientei circulatorii cerebrale, rezultat al evolutiei arteriosclerozei. Rareori apare inainte de 55 - 60 de ani. Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Aste­nia psihica si intelectuala domina in scena clinica. Scade memoria, atentia si ca­pacitatea de concentrare. Tulburarile de memorie sunt instabile, trecatoare, apar brusc, mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor recente este prima alterata. Alt semn frecvent este cefaleea, nu prea intensa, localizata frontal sau occipital, care apare, uneori, cu ocazia eforturilor fizice, dar mai ales intelectuale (gandirea dureroasa). Tulburarile de somn, tulburarile afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia, ipohondria, parestezii, vertije, acufene, completeaza tabloul. De asemenea, diminua reflexele, apar mici tremuraturi ale degetelor, in sfarsit apar semne de ateroscleroza aortica, coronariana, retiniana, renala, periferica si hi­pertensiunea arteriala sistolica.

Sindroamele pseudobulbare sunt mai frecvente. Apar o dubla hemipareza si ic-tusuri repetate. Evolutia este constant progresiva. Tulburarile de vorbire (mono­tona, taraganata), de deglutitie (refularea pe nas a alimentelor), faciesul imobil, cu gura intredeschisa, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent, cu pasi mici, rasul si plansul spasmodic apar in mod obisnuit. Deteriorarea psihica este progresiva, apar tulburari sfincteriene, escare de decubit si marasm. Bolnavul devine egocentric, rau si prezinta delir de persecutie. Viata acestor batrani in sanul familiei este ideala, dar este foarte dificila.

Dementa arteriosclerotica a fost descrisa la referatul dementei. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII
Reprezinta o complicatie a hipertensiunii arteriale si a arteriosclerozei cerebra­le. Este un accident frecvent la varstnic si reclama un diagnostic adeseori retros­pectiv. Este relativ benign, apare in jurul varstei de 70 de ani si se intalneste cam in 20% dintre accidentele vasculare cerebrale. Reversibil intr-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar indepartat rezervat. Debuteaza brusc, este de obicei minor, fara pierdere de cunostinta si dureaza cateva minute sau ore. De obicei, diagnosticul se pune pe anamneza bolnavului, pe varsta si semnele de ateroscleroza cerebrala si sistemica. Afecteaza doua teritorii cerebrale: carotidian si vertebro-bazilar.

- Cand afecteaza teritoriul carotidian, apare o amauroza fugace, o cecitate tran­zitorie, o hemipareza care prinde si semifata, si care dureaza minute sau ore.

- in varianta vertebro-bazilara, apare vertij, instabilitate in ortostatism sau mers, tulburari de vedere, de vorbire, de deglutitie si chiar tulburari motorii si senzitive. Pot aparea crize de cadere, ictus amnezic tranzitor, agitatie, dezorientare. Totul revine la normal in cateva ore.

Ambele accidente apar prin ingustarea arterei, datorita unui aterom, prin ulcerare sau trombozare. Gravitatea consta in repetare. O varianta este forma progresiva, catre extensie. Ictusurile repetate duc la tabloul clinic din arterioscleroza difuza: dementa arteriosclerotica, sindromul pseudobulbar etc.

PARAPAREZA (PARAPLEGIA) SENILA
Se intalneste frecvent in practica geriatrica. Apare lent, progresiv, la un subiect varstnic, cu astenie, adinamie, pana la impotenta functionala a membrelor inferioare. Aceasta poate duce la aparitia sindromului de imobilizare. Cauzele specifice varstnicului sunt vasculare (mielopatia vasculara) si degenerative, mai rar tumorale, traumatice etc.

Incidenta este mare, impotenta functionala este atribuita de catre bolnav si uneori chiar de catre medic, la inceput, unui reumatism cronic.