Sunt boli renale uni- sau bilaterale, datorate unor leziuni primitive interstitiale, cu afectarea secundara a glomerulilor si a tubilor renali. De obicei cauza este infectioasa (pielonefrite), mai rar toxica, metabolica, sau se datoreaza altor agenti.

Definitie: pielonefritele sunt inflamatii acute sau cronice, care afecteaza tesutul interstitial renal (spatiul dintre nefroni). Importanta lor se datoreaza frecventei mari si in continua crestere a infectiilor urinare - cauza obisnuita a infectiilor interstitiale -gravitatii lor (20 - 30 - 60% conduc la insuficienta renala cronica, de 3 - 4 ori mai mult decat glomerulonefritele), tabloului clinic greu de recunoscut mult timp (70%). Boala se intalneste in special la femei.

Etiopatogenie: germenii cel mai frecvent intalniti sunt colibacilul (85 - 90%), cu aproape 1 000 tipuri, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, enterococul, Klebsiella, stafilococul, piocianicul, Salmonella, levurile. La bolnavii sondati domina Klebsiella si Proteus; in infectiile uretrale: gonococul si Haemophilus, in timp ce piocianicul este intotdeauna un germen de suprainfectie. In formele cronice se intalnesc asocieri microbiene, care agraveaza prognosticul. Obisnuitii factori favorizanti sunt obstacolele de la nivelul cailor excretoare renale: afectiuni renale congenitale, tumorile pelviene la femei (fibrom, chist de ovar), tumorile prostatei la barbati, hidronefroza, cistita, litiaza urinara, unele manevre urologice (sonda a demeure, cateterisme repetate) etc. La femei, principala cauza este cistita; la barbati, prostatita cronica; la ambele sexe, litiaza urinara. In permanentizarea infectiei, un rol important il detin staza si refluxul uretero-vezical.

Caile de infectie obisnuite sunt: ascendenta - prin caile urinare, impotriva sen­sului de scurgere a urinei, favorizata de obstacole pe caile excretoare - si descen­denta, hematogena - cu descarcari bacteriene din focare de infectie in circulatie. De aici decurge individualizarea a doua mari Forme clinice: nefrita interstitiala ascendenta - mult mai frecventa, cunoscuta si sub denumirea de pielonefrita. in evolutia pielonefritei cronice se discuta, recent, despre interventia unor mecanisme imune.

Anatomie patologica: in pielonefrita acuta, mucoasa cailor urinare este infla­mata, rinichii sunt mari si congestionati, iar in spatiile interstitiale se gasesc lim-focite, polinucleare, edem si microabcese. In forma cronica, rinichii sunt mici, atrofiei. Leziunile sunt initial tubulare. Ulterior, cuprind tot nefronul si sistemul sau vascular.

PIELONEFRITA ACUTA

Simptome: tabloul clinic este de infectie urinara, iar debutul se caracterizeaza obisnuit, dar nu intotdeauna, prin semne generale de infectie: febra cu instalare brusca sau progresiva, frisoane, transpiratie, cefalee. Manifestarile urinare constau in dureri lombare, mai frecvent unilaterale, surde sau avand caracter de colica renala, polakiurie adeseori nocturna si mictiuni dureroase. Diagnosticul se bazeaza pe doua semne capilare:

- leucocituria (- pe milimetru si minut - proba Addis-Hamburger) crescuta si anume mai mult de 5 000 de elemente (dupa alti autori, peste 2 000),
- bacteriuria; inca de acum 20 de ani, Edwards-Kass a demonstrat ca un numar de peste 100 000 de germeni/ml indica o infectie urinara, un numar sub 10 000 arata o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea analizei. Pentru ga­rantia unei interpretari corecte este necesara o recoltare a urinei pentru urocultura, in conditii ireprosabile. Recoltarea prin punctie suprapubiana este ideala, dar ramane o metoda de exceptie. Recoltarea prin sondaj vezical a fost abandonata, fiind sursa de suprainfectie. De aceea este de dorit ca, intotdeauna, recoltarea sa se faca din zbor, din mijlocul jetului, direct in recipientul cu gura larga, perfect steril, la a doua mictiune. Urocultura trebuie sa precizeze natura germenului si sensibilizarea sa. Alte semne de laborator sunt: proteinuria redusa, leucocitoza si cresterea V.S.H. Functiile renale sunt normale.

Evolutia imediata este favorabila in conditiile unui Tratament corect. Boala du­reaza obisnuit 1-4 saptamani. Complicatiile sunt rare, dar cronicizarea este frecventa.

Diagnosticul se bazeaza pe sindroamele infectios si urinar.

Tratamentul este prezentat la "Pielonefrita cronica".

PIELONEFRITA CRONICA
Definitie: boala cu evolutie cronica, caracterizata prin inflamatia tesutului inter-stitial renal, cu semne clinice de suferinta precoce a tubilor renali, cu afectarea tardiva a glomerulilor si cu evolutie progresiva spre insuficienta renala. Se recu­nosc tot doua Forme clinice: hematogena (rara) si ascendenta (frecventa). Este una dintre cele mai intalnite afectiuni renale si apare in special dupa 40 de ani, mai ales la femei.

Fiziopatologie: poliuria cu densitate scazuta - semn caracteristic in etapele mai tarzii ale bolii - se explica prin prezenta sindromului de tub distal, cu scaderea masiva si precoce a capacitatii de concentrare (uneori sub valori izostenurice), acidoza hipercloremica si pierderile de electroliti. Poliuria se datoreaza reducerii tubilor. Mecanismele compensatoare - rezerva functionala si hipertrofia nefronilor restanti - sunt conditionate de limitarea procesului distructiv renal la 50% dintre nefronii functionali. Cand se depaseste aceasta bariera, creste eliminarea sodiului in lumenul tubilor, cu legarea unei cantitati duble de apa - poliurie (la inceput de necesitate, mai tarziu fortata).

In ceea ce priveste evolutia cronica cu perioade de acutizare, aceasta se dato-reste persistentei factorilor favorizanti, care intretin infectia. Uneori, piuria (infec­tia urinara) este latenta, situatie dificila, cu atat mai mult cu cat si un calcul co-raliform sau o tuberculoza renala pot evolua asimptomatic. Unii autori sustin, de altfel, ca pielonefrita este precedata de bacteriurie asimptomatica.

Tabloul clinic se contureaza dupa luni sau ani de la episodul acut de pielonefri­ta. Intervalul de latenta este intretaiat de recidive, fiecare puseu acut adaugand noi leziuni renale. Alteori, evolutia este latenta, diagnosticul fiind stabilit in faza de insuficienta renala (40% dintre bolnavi nu prezinta semne clinice); de aici, valoarea explorarilor biologice. Alaturi de semnele afectiunii cauzale (litiaza, adenom, malformatie) apar manifestarile de infectie urinara. O anamneza minutioasa des­copera, la aproape 60% dintre bolnavi, tulburari de mictiune si dureri lombare. Cand apar si semne generale, acestea sunt de infectie cronica: stari subfebrile sau febrile intermitente, cefalee, oboseala, scaderea apetitului si a greutatii. Exista dificultati in stabilirea diagnosticului de pielonefrita, cei mai multi bolnavi fiind descoperiti in stadiul avansat de insuficienta renala cronica. Exista totusi unele

Simptome si semne. Astfel, uneori se evidentiaza hipertensiune arteriala (25%), rareori cu evolutie maligna, iar poliuria este precoce. Nu exista edeme, iar protei­nuria si hematuria sunt discrete. Leucocituria minutata (valori peste 2 000, dupa alti autori 5 000) si bacteriuria (peste 100 000 de germeni/ml) certifica infectia urinara. Celulele Sternheimer-Malbin (leucocite alterate, animate de miscari browniene) si cilindruria completeaza diagnosticul. Scaderea capacitatii de concentratie este un semn capital pentru evolutia spre insuficienta renala. Se descopera uneori in plina sanatate, inainte de stabilirea la valori izostenurice (1 010-1011); se mentine mult timp la valori subizostenurice si scade mai precoce decat filtratul glomerular (pentru fiecare grad de reducere a filtratului, concentrarea este mult mai redusa decat in glomerulonefritele cronice). Scaderea eliminarii urinare a PSP (rosu fenol), scaderea clearance-ului creatininei, retentia azotata (uree, creatinina si acid uric), pierderile de electroliti (Na⁺, Ca²⁺ si K⁺), cu scaderea acestora in sange, si acidoza hipercloremica sunt alte manifestari utile diagnosticului. Radiografia simpla, urografia (in special prin perfuzie), nefroscintigrama si punctia renala pot aduce elemente suplimentare.

Evolutia este indelungata, iar prognosticul, de obicei, sumbru; complicatiile de­pind de gradul hipertensiunii arteriale si al insuficientei renale.

Diagnosticul precoce se bazeaza pe semnele clinice de cistita, leucociturie si bacteriurie. Diagnosticul, in stadiul de insuficienta renala, este sugerat de poliuria cu densitate scazuta, pierderea de electroliti si acidoza hipercloremica.

Tratamentul presupune tratarea corecta a pielonefritei acute, asanarea focarelor de infectie si interventie chirurgicala pentru indepartarea obstacolelor care provoa­ca staza urinara. Regimul va fi complet, iar lichidele administrate in cantitate mai mare decat in conditii normale. Se recomanda un regim acidifiant (carne, oua, fai­noase, branza), alternand cu unul alcalinizant (lapte, fructe, zarzavaturi, legume). Acidifierea urinii prin administrare de clorura de amoniu sau metionina, utila cand urinele sunt alcaline, este contraindicata la bolnavii cu acidoza. Tratamentul simp­tomatic consta in analgezice (amidopirina, antipirina) si antispastice (papaverina). Pentru scaderea valorilor tensionale se administreaza Hiposerpil, Hipopresol, Hi-pazin sau Aldomet (Dopegyt). Tratamentul etiologic antiinfectios cu antibiotice sau chimioterapice este esential. Antibioticele se vor administra dupa identificarea germenului (trei uroculturi consecutive, repetate pe parcursul Tratamentului) si sta­bilirea sensibilitatii prin antibiograma. Se prescriu antibiotice care se elimina in forma activa prin urina, excluzandu-se deci cloramfenicolul, Novobiocin etc. Se va avea in vedere si pH-ul: la un pH acid sunt active penicilinele naturale si semisinte-tice, acidul nalidixic (Negram) si nitrofurantoina; pH-yl alcalin mareste eficacita­tea kanamicinei sulfat si gentamicinei; eritromicina este activa la un pH peste 8. In infectia urinara acuta domina colibacilul, proteusul, enterococul, rar stafilococul; in cea cronica - proteusul, Klebsiella, piocianicul. Ca masuri generale se recoman­da consumul abundent si frecvent de lichide, golirea completa a vezicii la fiecare mictiune, igiena perineala stricta pentru femei, tratarea vulvo-vaginitelor, a con-stipatiei si a factorilor favorizanti (diabet etc).

In formele grave se administreaza antibiotice majore: ampicilina, cefalexina, gentamicina, colimicina, kanamicina sulfat. In formele mai putin grave: sulfamide (Neoxazol, sulfizoxazol, sulfametin, nitrofurantoin, acid mandelic, cicloserina, Urovalidon, Septrin, Negram). Se recomanda asocierile sinergice: ampicilina + kanamicina sulfat, ampicilina +■ gentamicina, sulfamide asociate intre ele sau Septrin (trimetoprim + sulfametoxazol). Nu se prescriu penicilinele si sulfamidele la alergici; streptomicina, kanamicina sulfat, gentamicina, sulfamidele, Septrinul, nitrofurantoinul - la gravide. In insuficienta renala, antibioticele se pot acumula, sumandu-se toxicitatea. Este necesara evaluarea insuficientei renale prin dearance-ul la creatinina. Se prefera antibiotice netoxice (oxacilina, cefalotina, rimfampicina). Exista o sensibilitate electiva a germenilor: enterococul este sensibil la Ampicilina si la asocierea penicilinei + streptomicina; proteusul - la ampicilina, Septrin; Klebsiella - la gentamicina sau colimicina; piocianicul - la gentamicina, colimicina, carbenicilina. In pielonefrita acuta se incepe Tratamentul cu kanamicina sulfat (6 zile, 1 g/zi), urmata de ampicilina (14 zile, 1,5 - 2 g/zi) si, in continuare, acid mandelic, nitrofurantoin, sulfametin, Neoxazol, dupa caz. Pentru a nu pierde momentul interventiei, in puseul acut sever se efectueaza toate examenele, se hidrateaza abundent bolnavul, se impune repausul la pat si se administreaza sulfametin sau Septrin. Daca infectia persista dupa 48 de ore, se administreaza antibioticul indicat de antibiograma, acidifiindu-se urina. Tratamentul de durata poate fi continuat (1 -3 luni: nitrofurantoin 50-100 mg/zi; Negram 0,5 -1 g/zi; sulfamide 0,5 -1 g/zi) sau discontinuu (10-20 de zile pe luna: se alterneaza 1-2 produse si se acidifica urina cu metenamin sau acid mandelic). Cu toata valoarea lor, de multe ori antibioticele nu pot inlocui unele chimioterapice: Negram, nitrofurantoin, sulfamide, Septrin.