Endocarditele sunt boli inflamatorii evolutive ale endocardului, afectand in principal endocardul valvular.

Se cunosc:

Endocarditele bacteriene: endocardita bacteriana subacuta (lenta), endocardita bacteriana acuta (maligna acuta).

EndocanJite nehacteriene:
-  endocardite reumatismale; bolile valvulare cronice (stenoza mitrala, insufi­cienta aortica), consecinte obisnuite ale endocarditelor reumatismale, nu se inca­dreaza in grupul endocaitidelor decat daca leziunile sunt active, evolutive;

-  endocardita trombozanta simpla apare la bolnavii cu afectiuni casectizante cronice (cancer, tuberculoza, leucemii) si se caracterizeaza prin ulceratii si vegeta­tii ale endocardului si embolii in sistemul marii circulatii.

ENDOCARDITA BACTERIANA

Definitie: proces inflamator endocardic, care apare in cadrul unor infectii gene­rale cu diversi germeni. Se caracterizeaza prin manifestari de septicemie, embolii periferice si leziuni ulcero-vegetante ale endocardului valvular si parietal.

Exista doua principale Forme clinice, evolutive:

- endocardita bacteriana subacuta (endocardita lenta), cu evolutie indelungata, patogenic secundara, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobandita sau congenitala);

- endocardita bacteriana acuta (endocardita maligna acuta) cu evolutie rapida, patogenic primitiva, deoarece grefa septica se constituie pe un endocard anterior normal. Cu exceptia situatiilor extreme, intre cele doua forme, nu se mai poate face astazi o delimitare neta, existand numeroase forme de trecere, similitudini etiologice si terapeutice.

Patogenie: desi in scadere, in ultimii ani, endocardita lenta este o boala destul de frecventa. Se intalneste mai ales intre 20 si 40 de ani, cu toate ca nici celelalte varste nu sunt crutate.

Prognosticul este in general rezervat; mai grav la batrani, in formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave.

Profilaxie: deoarece endocardita lenta se grefeaza de obicei pe o cardiopatie valvulara sau congenitala, se recomanda ca asanarea focarelor de infectie (extractii dentare, amigdalectomie, interventii uro-genitale si investigatiile intracavitare) sa se faca sub protectie de antibiotice: penicilina, ampicilina, eritromicina, dupa caz.

Tratamentul trebuie sa fie precoce, masiv si asociat.

Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus la pat, regim hipercaloric, bogat in proteine si vitamine (C si A), dieta saraca in sare (in insuficienta cardiaca).

Tratamentul etiolgic se bazeaza pe antibiotice alese dupa antibiograma. Se asociaza antibiotice bactericide: penicilina G (8 - 16 milioane u.i./zi), parenteral sau in perfuzie venoasa continua, oxacilina (6 g/zi), meticilina (8 g/zi), cloxacilina (6 g/zi), cefalotina (8 g/zi) cu streptomicina (1 -2 g/zi), kanamicina sulfat (1 -1,5 g/ zi), gentamicina (240 mg/zi), colistina (12 000 000 u.i./zi). Se incepe cu un Tratament de atac timp de 2 - 3 saptamani. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar in situatii grave, se asociaza chiar 3. Pentru Str. vihdans, stafilococul alb, streptococul b-hemolitic, pneumococ, se asociaza penicilina G cu streptomicina sau kanamicina sulfat, pentru enterococ - ampicilina cu gentamicina (kanamicina sulfat sau streptomicina): pentru stafilococul auriu oxacilina (meticilina sau cloxacilina) + kanamicina sulfat (sau lincomicina). In cazul hemoculturilor negative se incepe Tratamentul cu penicilina + streptomicina. Cand poarta de intrare este rino-faringiana, se administreaza penicilina + kanamicina sulfat; cand este biliara, urinara sau uterina - ampicilina (sau amoxicilina) + gentamicina. in formele grave din cursul septice­miilor cu germeni neidentificati se asociaza penicilina G + oxacilina + gentamicina. Cand diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 zile un Tratament antireumatic. Daca nu se obtin rezultate, se considera endocardita ca fiind bacteriana si se aplica Tratamentul adecvat. In formele reumo-septice, Tratamentul este mixt (reumatismal si bacterian).

ENDOCARDITE NEBACTERIENE ENDOCARDITA REUMATISMALA

Definitie: endocardita reumatismala este o endocardita nebacteriana, principala manifestare a reumatismului articular acut (R.A.A), caruia ii confera nota de gravitate. R.A.A. se defineste ca fiind o "boala urmare a infectiei cu streptococi din grupa A, in care se observa una sau mai multe dintre urmatoarele manifestari ma­jore: poliartrita acuta mobila, cardita, coree, noduli subcutanati, eritem marginal. Bolnavul este expus la recaderi si aceste recaderi pot agrava leziunea cardiaca" (Comitetul de experti O.M.S., 1966). Leziunile endocardice coexista frecvent cu cele miocardice si pericardice, constituind pancardita. Importanta carditei reumatismale rezulta din faptul ca peste 40% din totalul bolilor cronice de inima sunt de origine reumatica, iar inainte de varsta de 30 de ani - 90%. R.A.A. (febra reumatica, reumatism infectios, reumatism Bouillaud) apare la orice varsta, dar cu incidenta maxima intre 5 si 15 ani. Este o boala poststreptococica, cu patogenie alergica. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococica ce preceda boala (evidenta clinic in 40% dintre cazuri si bacterio­logic, in 100%) si de eficacitatea profilaxiei de lunga durata cu penicilina, care reduce mult frecventa recidivelor. Patogenia alergica se explica prin sensibilizarea organismului prin atacul exercitat de streptococii b-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita initiala si puseul acut reumatismal - interval in care se produc anticorpii - pledeaza pentru rolul alergiei. Se pare ca un rol important il detine existenta unei coincidente antigenice intre streptococ si muschiul cardiac. In acest mod, anticorpii produsi de streptococ ar hipersensibiliza inima si vasele, cu aparitia autoanticorpilor anti-miocard.

Anatomie patologica: initial apar leziuni conjunctive subendocardice, urmate de depuneri succesive de fibrina pe marginea valvelor; leziunile usoare se pot vindeca, dar cele severe si repetate duc la fuziunea comisurilor, cicatrice, fibrozarea valvelor si aparitia de stenoze sau insuficiente valvulare. La nivelul miocardului apare leziunea specifica - granulomul reumatic. Miocardul este afectat cel mai frecvent, urmat fiind de endocard si mai rar de pericard.


Simptomatologie: R.A.A. este precedat de o angina sau faringita, insotita de febra, leucocitoza si prezenta streptococului hemolitic in exsudatul faringian, urmata, dupa 1-3 saptamani, de atacul reumatismal. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenta a doua semne majore (cardita, poliartrita, coree, eritem, marginat, noduli subcutanati) sau a unui a major si a doua minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febra, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiograma, semne umorale: V.S.H. accelerata, leucocitoza, proteina C-reactiva + evidenta unei infectii streptococice in antecedente - angina + cresterea titrului ASLO sau cultura din exsudat faringian cu streptococ prezent).

Febra si poliartrita domina simptomatologia. Poliartrita este mobila si are caracter inflamator leziunea cardiaca apare insidios la 8 - 10 zile de la debutul puseului, afectand endocardul, miocardul si pericardul, izolat sau impreuna. Afectarea cordului este mai frecventa la copil si adolescent. Cand R.A.A. se manifesta cu poliartrita, diagnosticul este facil. Cand apar numai semne de cardita sau forme fruste de poliartrita, boala poate sa nu fie identificata, cardita fiind diagnosticata ulterior, in stadiul de valvulopatie cronica. Semnele majore ale carditei sunt: sufluri semnificative, tahicardie, tulburari de ritm, marirea volumului inimii, decompensare cardiaca, frecatura pericardica. Ele traduc suferinta celor trei tunici ale inimii. Leziunile endocardului sunt localizate in special la val vlele mitrala (50%) si aortica (20%), izolat sau impreuna (30%) si rar la celelalte. Endocardita reumatismala se exteriorizeaza prin asurzirea zgomotului I, aparitia de sufluri (in ordine: suflu holosistolic la apex, suflu mezodiastolic apical, suflu diastolic pe marginea stanga a sternului) si schimbarea caracterului suflurilor preexistente. Pericardita, a carei frecventa este redusa (10%), este in mod curent ignorata. Atingerea miocardului, intotdeauna prezenta in cazurile severe, realizeaza sindromul miocardic: marirea inimii, ritm de galop, insuficienta cardiaca, tulburari de ritm (tahicardie, extrasistole, fibrilatie atriala) si de conducere (prelungirea intervalului/*/?), suflurile caracteristice leziunilor valvulare constituite apar dupa un anumit interval: suflu sistolic de insuficienta mitrala, dupa 2 - 3 saptamani; cel diastolic de insuficienta aortica, dupa 1 - 3 luni; iar cel de stenoza mitrala, dupa luni si chiar ani de zile. Suflurile sistolice functionale regreseaza dupa cedarea febrei; cele organice se mentin. Tabloul clinic este completat de cresterea intensa a V.S.H., de hiperleucocitoza, de cresterea fibri-nogenului, de prezenta streptococului hemolitic in faringe in timpul anginei si de cresterea titrului ASLO in timpul puseului acut.

Formele clinice cele mai frecvente sunt: reumatismul cardiac malign (pancardi-ta, cu stare generala grava), reumatismul cardiac evolutiv, cu evolutie trenanta, continua si prognostic sever, si forma abarticulara, caracterizata prin absenta unor nete manifestari articulare.

Evolutie si prognostic: la copil predomina localizarea cardiaca, iar la adult feno­menele articulare. In general, ceea ce caracterizeaza reumatismul articular acut este evolutia cronica, intretaiata de numeroase puseuri acute. Recidivele sunt mai frecvente la copiii mici si indeosebi in primii 5 ani de la debut. Cu fiecare recidiva creste riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente. Endocardita reumatismala poate evolua spre vindecare completa, dar deseori evolueaza spre constituirea unei valvulopatii.

Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanta leziunilor valvulare, de atingerea polivalvulara, de instalarea unei endocardite lente. In general, la copil, este mai grav decat la adult.

Diagnosticul este relativ usor in prezenta semnelor caracteristice de reumatism articular acut: poliartrita acuta febrila, mobila, cu semnele biologice prezente, in contextul carora apare o atingere cardiaca. Diagnosticul este mai facil la copii si adolescenti.

Se observa in prezent, in special la adult, cresterea formelor clinice atipice, inse­latoare. La adult caracteristicile R. A. A. constau in absenta coreei si a manifestarilor cutanate, frecventa formelor monoarticulare, numarul redus al recaderilor, atingerea redusa a inimii.

Profilaxia R.A.A. consta in Tratamentul continuu cu penicilina (Moldamin) (benzatin-penicilina) (1 200 000 u.i., la 14 zile), 5 ani de la episodul acut sau pana la 20 de ani. Cand suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la penicilina V (2 comprimate/zi). Se practica amigdalectomia si se asaneaza infectiile de focar dentare, sub protectie de penicilina (1-2 milioane u.i./zi, i.m., la 6 ore). Toate infectiile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de penicilina.

Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia dupa 6 saptamani, cand nu a aparut cardita, dupa 2 - 3 luni in caz de cardita minima si dupa
3-6 luni (urmate de alte 6-12 luni de activitate redusa), in cazul carditei severe. Antibioterapia cu penicilina G (2 milioane u.i./zi, i.m. la 6 ore, timp de 10 zile) (ampicilina, amoxicilina sau eritromicina in caz de rezistenta) este obligatorie. In absenta carditei, se instituie Tratamentul antiinflamator cu acid acetilsalicilic (6 g/ zi), sub protectie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte simi­lare, dar pericolul agranulocitozei ii restrange utilizarea. Corticoterapia ramane Tratamentul de electie, mai ales in cazurile in care coexista cardita, la primul puseu si in cazurile severe. Se administreaza prednison (1 - 1,5 mg/kilocorp/zi), doza reducandu-se saptamanal din a doua saptamana, iar durata Tratamentului fiind de 8 - 12 saptamani. Regimul hiposodat, antiacidele si clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protectie.