Organismul este in permamenta solicitat de factori ai mediului extern care, in­trand in contact cu aparatul sau de aparare, declanseaza reactii impotriva a ceea ce este nonpropriu (non-self) pentru celulele acestui aparat, avand drept rezultat fie neutralizarea si eliminarea acestora, fie o reactie de hipersensibilitate imunologica, reactie imuni tara.

Astfel, raspunsul imun este considerat ca un mecanism de aparare, prin care organismul recunoaste ceea ce este strain de sine. Recunoasterea se//-ului prin deosebirea de no/j-5e//(Burnet, 1949), este foarte precisa si proprie fiecarui orga­nism. Recunoasterea self-ului sta la baza tolerantei imunologice innascute fata de componentele proprii, iar recunoasterea non-self-ului conditioneaza reactiile de aparare imunologica fata de substantele straine.

Printre mecanismele care genereaza imbolnaviri sau favorizeaza cronicizari, un rol important il detine dereglarea raspunsului imun. Patologia imunologica, in special cea autoimuna, intereseaza toate domeniile medicinei.

In esenta, imunologia este stiinta care studiaza raspunsul organismului la actiu­nea unei substante straine, pe care acesta o recunoaste ca nu-i apartine. Fenomenele imunologice intervin in acceptarea sau respingerea grefelor, apararea antimicrobiana manifestata prin imunitate activa sau pasiva, procesele alergice sau de autoimunizare.

Daca, prin fenomen imunologic se intelege, simplificat, formarea de anticorpi prin patrunderea unei substante antigenice, contactul organismului cu agentul agresor (antigenul) poate avea trei consecinte biologice:

- realizarea unei protectii fata de acest agent, cu rezultate benefice cand reactia antigen-anticorp are loc in sange. Acest efect sta la baza vaccinarii;

- realizarea unei boli imunologice, cand reactia de contact altereaza celulele. Boala imunologica poate fi expresia unei hipersensibilitati de tip imediat (imunitate umorala) fata de antigen sau expresia unei hipersensibilitati de tip intarziat (imu­nitate celulara), cain cazul tuberculozei. Dupa cum antigenele sunt straine sau proprii (alterate, modificate) se vorbeste despre boli imunologice sau despre boli autoimune.

Imunitatea umorala se realizeaza prin intermediul plasmocitelor (care formeaza anticorpi), iar cea celulara prin intermediul limfocitelor. Intre cele doua sisteme nu exista granita, rolul principal detinandu-1 limfocitele mici circulante.

- un raspuns imun nul, fenomen denumit toleranta imunologica. Toleranta poate fi naturala (celule proprii sau gemeni univitelini) sau indusa experimental (in viata fetala sau la nou-nascuti). Ultimul tip are importanta in practica grefelor la gemeni univitelini sau in terapia prin imunosupresoare. Deci, de obicei, raspunsul imun este benefic, de aparare, asigurand supravietuirea speciei. Raspunsul imun insuficient genereaza boala infectioasa. Raspunsul prin hipersensibilitate determina fenomene alergice, iar cand se produce dereglarea raspunsului imun, apar procese de autoimunizare (boli autoimune), de autointretinere.


Prin imunitate se intelege lipsa de receptivitate sau rezistenta specifica a unui organism fata de infectia cu un anumit agent patogen (de la lat.

immunitas-atis = scutire de orice obligatie; scutire de impozite).

Imunitatea este un fenomen specific, pentru ca organismul reactioneaza la patrun­derea unui anumit agent patogen sau a unei anumite substante straine (antigen), prin formarea unei substante (anticorp) cu actiune specifica de neutralizare a agentului patogen sau a substantei straine, prin unirea antigenului cu anticorpul. La baza imunitatii sta deci unirea antigenului cu anticorpul.

Exista si o rezistenta nespecifica fata de germeni realizata de: - factori mecanici: pielea si mucoasele (structura si secretii). De exemplu: omul respira zilnic peste 15 0001 aer, care contin mai mult de 150 000 de bacterii;

- factori chimici: secretiile glandelor sebacee si sudoripare, acidul clorhidric din sucul gastric, lizozimul (enzimahidrolizanta) din ser, lacrimi, saliva, secretii nazale etc, alexina sau complementul, properdina, opsoninele prezente in ser;

- factori celulari: fagocitele polimorfonucleare (neutrofile si eozinofile) si fagocitele mononucleare (monocite, macrofage, histiocite).

Rolul decisiv in imunitate il detin insa factorii imunologici specifici.
Imunitatea poate fi innascuta (rezistenta este nespecifica) sau dobandita. Ulti­mul tip se poate realiza in mod pasiv, prin transfer de anticorpi (de pilda, prin laptele de mama imuna sau prin seroterapie) sau in mod activ prin formarea de anticorpi in organism. Acestia pot lua nastere fie in urma unui stimul unic si puternic (boala), fie in urma unor stimuli mici si repetati (vaccinuri).

In cazul patrunderii in organism a unor agenti patogeni (agresiune septica), intr-o prima etapa intra in actiune mecanismele de aparare preexistente nespecifice (chimice si celulare) - prima bariera imunologica - blocand substantele straine la locul producerii sau patrunderii in organism. Cand aceasta bariera este depasita, intra in functiune mecanismele imunologice specifice (imunitatea umorala - mediata de plasmocite, care formeaza anticorpii - si imunitatea celulara - mediata de limfocite), capabile sa opreasca invazia septica, dar uneori pot ele insele sa produca noi boli (boli autoimune).

Sistemul imunologic este format din limfocite, plasmocite si macrofage. Limfo-citele si plasmocitele sunt strans inrudite, limfocitul fiind elementul fundamental, iar plasmocitul ultima sa faza de specializare functionala.

Limfocitele alcatuiesc suportul imunitatii celulare. Ele genereaza hipersensibi­litate tardiva (ex.: tuberculoza), recunosc si intercepteaza non-self-ul, sunt celule cu memorie imunologica, produc reactia grefei contra receptorului, asigura imunitatea tumorala si rezistenta la unii germeni si autoalergene.

Plasmocitele constituie suportul imunitatii umorale. Ele sintetizeaza anticorpii, care sunt imunoglobuline (g-globuline).

Limfocitele si plasmocitele sunt celule imune (imunocite). Se mai numesc si celule imunocompetente, datorita rolului pe care-1 detin in imunitate. Sub influenta unor factori diversi, pot deveni celule imunoincompetente.
Al treilea element al sistemului imunologic este macrofagul. Acesta fagociteaza eritrocitele lezate imunologic, prelucreaza antigenul (rol in raspunsul imun) si distruge substantele straine patrunse in organism.

Etapele raspunsului imun sunt:

- captarea antigenului de catre macrofage;

-  fragmentarea si transferul informatiei antigenice catre sistemul imunologic (limfocite si plasmocite).

Raspunsul imun poate fi primar (la prima patrundere a antigenului) si secundar (la patrunderi ulterioare). Raspunsul imun secundar este mai rapid si mai intens si se datoreaza celulelor cu memorie imunologica (limfocite).

Teste pentru imunitatea celulara:

- reactia de hipersensibilitate intarziata (ex: reactia de tuberculina);

- transformarea blastica a limfocitelor (PHA); - examenul citologic si histologic al tesutului limfatic. Teste pentru imunitatea umorala:

- electroforeza si imunoelectroforeza serului;

- dozarea cantitativa a fractiunilor de imunoglobuline;

- titrarea activitatii unor anticorpi;

- cercetarea plasmocitelor medulare si ganglionare.

Sistemul imunologic detine "inventarul" antigenic al tuturor tesuturilor proprii, inca din perioada fetala sau primele luni de viata. Trei antigene (tireoglobulina, cristalinul si spermatozoizii) scapa, fiind sechestrate. Daca, accidental, vin in contact cu tesutul limfatic, acesta nu le recunoaste, incearca sa le expulzeze (oftalmie simpatica, tiroidita Hashimoto, aspermiile postvirotice) si apar boli autoimune. Si in leucemia limfatica cronica pot aparea anticorpi (anemia hemolitica autoimuna etc), tesutul limfatic nemairecunoscand antigenele proprii. Dar cea mai clasica imunopatie difuza este boala lupica.

Trebuie deosebite bolile imunologice (ex: anemia hemolitica prin transfer pasiv de anticorpi sau eritroblastoza fetala, reactiile posttransfuzionale) de bolile autoimune sau prin autointretinere (boala lupica, poliartrita reumatoida, rectocolita hemoragica etc).

Antigenele sunt substante care, patrunse in organism sunt capabile sa determine - dupa un oarecare timp de latenta - aparitia anticorpilor, cu care reactioneaza specific. Aceasta se datoreaza faptului ca sunt substante straine de organism (non-self). in limbajul curent se foloseste termenul de alergen pentru antigenele care produc de regula reactii generale sau locale zgomotoase si nefavorabile organismului. Ca sa devina imunogene - adica sa determine producerea de anticorpi - antigenele trebuie sa fie formate dintr-o molecula relativ mare si sa prezinte cel putin doi determinanti antigenici. Acestia sunt grupari chimice care asigura specificitatea antigenului si poarta denumirea de haptene. Un asemenea antigen este complet. Antigenele incomplete sunt lipsite de suportul macromolecular, fiind formate numai din determinantii antigenici, deci din haptene. Nu sunt imunogene, neproducand raspuns imun. Se pot insa uni cu anticorpii, pe care-i pot eventual neutraliza. Nu produc anticorpi, decat daca li se adauga un suport macromolecular, de obicei proteic.

Haptene pot fi: penicilina, sulfamidele, acidul acetilsalicilic, bazele purinice etc.

Antigenele sunt de obicei de natura proteica, lipoproteica si mai rar polizaha-ridica. O serie intreaga de produse naturale microbiene, rickettsiene si virotice, precum si umori, tesuturi sau celule de diferite specii animale si chiar unele sub­stante vegetale pot constitui antigene pentru om.

Majoritatea acestora, de pilda antigenele bacteriene sunt constituite de fapt dintr-un amestec de zeci si sute de substante diferite, unele antigenice, altele nu. Si toxinele microbiene au proprietati antigenice. Se spunea in trecut ca o substanta care se afla in mod normal in organism nu poate fi antigenica pentru acelasi organism, facand exceptie globulele rosii, care, luate de la om, pot fi antigenice pentru alt om, dar numai daca acesta face parte din alta grupa sanguina.

Si alte structuri proprii organismului in anumite conditii pot deveni antigenice, deci autoantigenice (substante sechestrate, ca tireoglobulina sau cristalinul, celule degradate sau modificate etc). Pentru a produce anticorpi, antigenele trebuie sa intre in contact cu sistemul imun pe cale orala, respiratorie, digestiva, cutanata, parenterala.

Anticorpii reprezinta raspunsul specific al organismului la patrunderea antige-nului. Anticorpii purtau inainte diferite denumiri, dupa fenomenele produse in pre­zenta antigenelor respective. Aceste fenomene (neutralizare, aglutinare, precipitare etc), sunt de fapt rezultatul unirii specifice antigen-anticorp.

Anticorpii sunt completi cand se pot uni cu antigenele prin doi poli (bivalenti) si incompleti (blocanti), cand se unesc cu antigenele printr-un singur punct.

Anticorpii sunt g-globuline secretate de imunocite (plasmocite, limfoplasmo-cite), fapt pentru care se numesc imunoglobuline (Ig).

Se deosebesc 5 clase principale de Ig (G, M, A, D si E), fiecare avand subclase. Ig au proprietati de anticorpi, numai daca poseda "zone reactive" (locul in care se fixeaza determinantele antigenice ale antigenelor).

Sinteza Ig s-ar face dupa teoria selectiei clonale (Burnet, 1957). Potrivit acestei teorii, in organism exista populatii diferite (clone) de celule, care formeaza anticorpi. La nastere organismul are clone capabile sa sintetizeze anticorpi pentru fiecare antigen, dupa un anumit cod genetic fixat.

Reactia antigen-anticorp sta la baza fenomenelor imunologice, este specifica si se poate realiza in orice proportii. In aceasta reactie intervine si sistemul comple­mentului (9 compusi proteici), activat de complexele antigen-anticorp. Comple­mentul activat produce corpi activi, care atrag polimorfonuclearele, elibereaza substante vasoactive, activeaza coagularea si maresc permeabilitatea vasculara.

Efectele biologice ale complexului antigen-anticorp pot fi multiple: favorabile, indiferente sau chiar nocive. Printre rezultatele favorabile trebuie citate, in primul rand, actiunea antimicrobiana si cea antitoxica, care asigura rezistenta si imunitatea specifica.

Dar reactia antigen-anticorp poate produce cele mai variate si mai grave tul­burari generale, acestea constituind fenomene de alergie, de hipersensibilitate. Deci, in unele situatii, anticorpii pot conduce la o rezistenta marita, iar in altele, la o sensibilitate sporita, mergand chiar pana la hipersensibilitate.

Pierzandu-si uneori capacitatea de a deosebi structurile proprii de cele non-self, sistemul imunologic poate declansa o reactie imunologica normala cantitativ si calitativ, indreptata insa impotriva propriilor structuri (boli prin autoagresiune, boli autoimune).

Alergia reprezinta ansamblul manifestarilor cunoscute sub denumirea generica de hipersensibilitate, ca rezultat al conflictului antigen-anticorp, cu eliberarea unor substante iritante (histamina, serotonina, aminoacizi etc.) pentru organism. Aceste manifestari tin de anumite particularitati individuale, deoarece tulburarile apar numai la anumite organisme aflate in contact cu substante fata de care majoritatea indivizilor se comporta normal. Doua notiuni trebuie retinute: - notiunea de idiosincrazie, care desemneaza o intoleranta a organismului fata de anumite substante la primul contact, deci fara o prealabila sensibilizare, si
- notiunea de anafilaxie (fenomen specific alergiei), care este o reactie dramatica, brutala, imediata, a organismului, la contactul cu alergenul.

Manifestarile alergice sunt provocate de eliberarea de histamina datorita conflictului antigen-anticorp. Efectele histaminei constau in:

- contracturi ale musculaturii netede, care explica constrictia bronsica, colicile abdominale, biliare etc.;

- vasodilatatia capilara, care explica roseata, edemul, hemoragia, colapsul. Fenomenele de hipersensibilitate se produc in anumite conditii. Contactul sen-
sibilizant se face prin inocularea unor doze mici, uneori infime, de antigen (alergen), de regula de natura proteica, dar si polizaharidica. Dupa un timp de incubatie, de latenta, de 8 - 14 zile - timp necesar formarii anticorpilor - se instaleaza o stare de hipersensibilitate ce dureaza luni sau ani, perioada in care omul nu este bolnav. Boala clinica nu apare decat la al doilea si la urmatoarele contacte cu antigenul respectiv. Dupa sensibilizarea organismului cu un anumit alergen, manifestarile alergice pot aparea si la contactul cu alte alergene, ca urmare a crearii tonusului alergic. Reactiile de hipersensibilitate pot fi:

.   tardive, aparand la 1 - 2 zile de la contactul cu alergenul; se vorbeste in aceste cazuri de alergie tisulara, anticorpii neaparand in sange; in cadrul reactiilor tardive se situeaza reactiile cutanate de tip eczematos, unele alergii medicamentoase, unele alergii infectioase si in particular alergia la tuberculina;

.   imediate, atunci cand apar la 5 - 30 de minute de la contactul cu antigenul; dintre acestea mentionam:

- fenomenul Arthus: infiltratie a tesutului celular, urmata de edem, hemoragie si escara; apare dupa injectarea subcutanata a unor antigene, la animale de experienta deja sensibilizate;

- socul anafilactic: manifestari dramatice, care constau in frison, paloare, colaps, dispnee astmatiforma, diaree, varsaturi, uneori sincopa si chiar moarte; apare dupa introducerea intravenoasa a unui antigen, la persoane sensibilizate;

-  boala serului: tumefactii ganglionare, febra, hipertensiune, edeme alergice, dureri si tumefactii articulare; apare la 8 - 12 zile de la injectarea serului si ar tre­buie sa fie considerata ca o reactie intarziata; totusi, tulburarile care survin sunt de acelasi tip cu cele aparute in reactiile imediate; se manifesta dupa administrarea unui ser care trebuie sa persiste in organism pana ce se formeaza anticorpii pentru a aparea conflictul antigen-anticorp; se poate preveni prin desensibilizare dupa metoda Bersredka. Se administreaza la inceput 1/4 ml ser, dupa o ora 1 ml, iar dupa 3 ore doza totala.

Accidentele serice de tip anafilactic se trateaza administrand, de urgenta, subcu­tanat, 0,5 - 1 ml adrenalina l%o si. antihistaminice de sinteza; colapsul necesita perfuzii cu noradrenalina, iar formele severe de boala a serului reclama terapia cu corticoizi. Alergia inglobeaza mai multe stari de hipersensibilitate, in care terenul si factorul ereditar joaca un rol hotarator. Sensibilizarea se face prin contacte mici si repetate, timp indelungat, cu antigene naturale (vegetale, animale si chimice), cel mai adesea antigene incomplete, care patrund si in celule, producand anticorpi tisulari de un anumit tip. Persoanele sensibilizate reactioneaza printr-o intradermoreactie pozitiva la antigenul respectiv. Boala se declanseaza de obicei spontan, prin contact cu antigenul venit in atingere cu suprafetele sensibilizate; uneori poate fi declansata si de agenti fizici (frig, soare) si chiar de stimuli sau noxe psihice.

Bolile clinice care intra in categoria "atopiei" sunt:

-  febra de fan: stranuturi repetate, cu lacrimare, care apar sezonier, prin sensibilizarea la polen;

- rinita alergica: sinonima cu precedenta, dar nesezoniera si provocata de alte alergene;

- bronsita alergica: semne de bronsita, cu caracter astmatiform;

-  astmul bronsic etc, alergii pulmonare parenchimatoase, dintre care cea mai cunoscuta este infiltratul pulmonar eozinofilic, caracterizat printr-un infiltrat pul­monar care dispare rapid si prin eozinofilie de peste 10% in sange;

- alergii digestive, sanguine, hepatice, cardiovasculare, renale, cutanate etc; dintre manifestarile cutanate mai cunoscute mentionam: urticaria (eruptie pruriginoasa), constand in placi albe sau rosiatice (fugace), si edemul Quincke (edem intins, localizat de obicei la fata, alb, circumscris, nepruriginos si fugace).

Mecanismele fundamentale ale conflictului imunologic (Gell si Coombs) sunt: anafilaxia (tipul I), citoliza (tipul II), complexele imune solubile (tipul III) si hipersensibilitatea intarziata (tipul IV).

- Anafilaxia este produsa de IgE (reagine) in mucoasa respiratorie si gastro-intestinala (reactii anafilactice dupa seroterapie, penicilina, ruperea unui chist hi-datic, alergii locale). Eliberarea unor substante active (histamina, serotonina, bradichinina) produce permeabilitatea vasculara, prurit, edem, spasmul muscula­turii netede, hipotensiune.

-  Citoliza sau citotoxicitatea apare prin actiunea unor anticorpi asupra unor antigene din structura membranelor celulare sau asupra unor celule pe care s-a fixat un antigen (produs microbian sau drog) si se poate materializa prin: anemie, trom-bopenie, leucopenie autoimuna, tireotoxicoze, glomerulonefrita acuta si cronica, anemie pernicioasa.

- Complexele imune solubile antigen-anticorp, care apar intra- sau extravascu-lar, determina boala serului, boala lupica, poliartrita reumatoida, glomerulonefrite acute, hepatite cronice, vasculari te alergice, reactii la droguri (penicilina, sulfamide), fenomenul Arthus.

- Hipersensibilitatea intarziata este produsa fie de un antigen exogen, fie de un autoantigen tisular sau organic. Limfocitele detin rolul principal. Fenomenul imun este de tip celular. Apare in tuberculoza, dermatite de contact, respingerea homogrefei si unele boli autoimune (tiroidite). La om, aceste 4 mecanisme nu apar in stare pura, ci asociata, cu preponderenta unuia dintre ele. Bolile autoimune sau prin autoagresiune apar cand structuri proprii organismu­lui (celule, tesuturi) devin antigene, deci autoantigene, declansand formarea de anticorpi - in acest caz autoanticorpi.

Organismul devine astfel victima propriilor sale celule. Conflictul este au-toantigen-autoanticorp, iar bolile provocate poarta denumirea de autoimune.

Aparitia autoanticorpilor in diferite procese infectioase determina ivirea unor

Simptome noi si o evolutie deosebita. In multe cazuri, cauza primara care a determi­nat formarea anticorpilor poate trece neobservata, in timp ce boala noua ia aspectul unei afectiuni "autointretinute" prin autoagresiune, cu evolutie cronica sau puseuri succesive.

Odata conflictul imunologic initiat, procesul autoimun nu se stinge, se croni-cizeaza. Prin distrugeri celulare cu eliberare de antigene nucleare si citoplasmatice, apare un nou raspuns autoimun. Suferinta este indelungata, cu remisiuni si recaderi, caracteristica bolilor autoimune, spre deosebire de reactiile alergice, care au un caracter autolimitat.

Bolile autoimune sunt provocate deci de antigene proprii organismului si se caracterizeaza prin:

- predispozitie genetica: apar in grupuri familiale, la rude apropiate, mai frecvent la femei;

- leziuni histologice caracteristice: acumulare de limfocite si plasmocite, depo­zitare locala a complexelor imune si complementului, fibroza progresiva;

- punerea in evidenta a autoanticorpilor;

- hiperimunoglobulinemii;

- raspuns favorabil la corticoizi si imunodepresoare.

Cele mai frecvente boli autoimune sunt: boala lupica, poliartrita reumatoida, dermatomiozita, sclerodermia, hepatita cronica lupica, tireotoxicoza, mixedemul primar, anemia Biermer, boala Addison etc.