Definitie: in general, prin hepatita cronica se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononu-cleare, limfocite si plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv. 75% din cazuri prezinta in antecedente hepatita virala, H.C. manifestandu-se dupa cel putin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evolueaza catre cronicizare si aproape 20% din ciroze succeda unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris si individualizat hepatita cronica, revine hepatologului german Heinz Kalk.

 

Timp indelungat hepatita cronica ca entitate clinica nu a fost admisa, fiind in­clusa fie in hepatita virala prelungita, fie in cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este esential biopsica.

Exista H.C. cu prognostic mai sumbru decat unele ciroze. Desi diagnosticul de ciroza poate fi uneori infirmat de biopsie, in majoritatea cazurilor biopsia releva ciroze la cazuri considerate H.C.

Se descriu forme asimptomatice, dupa cum exista si forme zgomotoase de H.C, astfel incat este foarte elocventa formularea conform careia "Hepatita cronica ramane ascunsa celor care nu o cauta" (J. Waldenstrom).

In 1968, dr. Groote si colab., Thaler si altii au propus la Congresul de la Praga clasificarea morfologica (histologica), care a fost retinuta de Asociatia Europeana a Bolilor de Ficat, clasificare astazi aproape unanim admisa:

- H.C. persistenta - in care vindecarea este regula, iar fibroza putin marcata;

- H.C. agresiva, care evolueaza, mai ales netratata, in 80% din cazuri spre ciroza activa - forma clinica cu prognostic sumbru, cu fibroza importanta cu infiltrat portal limfoplasmocitar mare, cu prezenta necrozei ("piece-meal necrosis").
Pana la un punct, aceasta clasificare se suprapune celei clinice, care deosebeste:

- hepatita cronica persistenta (stabilizata, prelungita sau spontan curabila);

- hepatita cronica activa sau evolutiva.

Etiologia virala este sigura la 75% din cazuri (descoperirea antigenului Austra­lia a fundamentat aceasta proportie). 25% din H.C. recunosc o etiologie toxica (laxative pe baza de oxifenisatina, a-metildopa), dismetabolica (obezitate sau dia­bet), toxiinfectii alimentare, cauze nutritionale, microbiene (leptospiroze, salmo-neloze, colibaciloze, bruceloze, paraziteze, paludism), medicamentoase (citolitice, colestatice, mixte), alte infectii virale (febra galbena, variola, mononucleoza, viroza herpetica), rickettsiozele si consumul exagerat de etanol. S-a sugerat si ipoteza ca hepatita cronica constituie o modalitate de raspuns la agenti diferiti, pe un teren cu o predispozitie genetica, implicand si dezordini imu-nologice.

Cronicizarea pare legata mai mult de raspunsul imunologic, decat de abundenta agentului infectios. Titrurile cele mai joase de antigen Australia au fost notate la purtatorii de virus asimptomatici. Persistenta virusului B in organism este astazi certa, fiind dovedita de prezenta antigenului Australia. Persistenta este un factor de cronicizare, dar si un element de contaminare (donatorii de sange).

In H.C. agresiva, spre deosebire de H.C. persistenta, joaca un rol si sexul, varsta si ereditatea. Femeile, in special tinere sau la menopauza, sunt de 3 - 4 ori mai afectate decat barbatii. Nordicii (anglo-saxonii si scandinavii), cu tendinta la reactii hiperergice si raspunsuri imunologice excesive, fac mai frecvent hepatita cronica. De aici, se impune rolul predispozitiei ereditare la reactii autoimune, si deci si la H.C.

Factori de cronicizare:

a) deficitul de imunitate celulara, pericolul fiind dublu la cei tratati cu imuno-depresoare;

b) Tratamentul precoce, masiv si prelungit, cu corticosteroizi in timpul fazei acute de hepatita virala A sau B (corticoizii ar actiona tot prin imunodepresie);

c) se pare ca hepatita serica (B) ar predispune mai frecvent la H.C;

d)  hepatitele virale prelungite sau contractate dupa varsta de 30 de ani si persistenta virusului in organism sunt alti factori de cronicizare. Deci, agresiunea virala, persistenta virusului si mecanismul autoimun sunt principalii factori de cro­nicizare.

Patogenia este explicata de numeroase teorii: infectioasa, toxica, dismetabolica si nutritionala, excesul de fibrinogeneza, dar cea mai acreditata este teoria imu-nologica. Potrivit acesteia, factorii agresivi variati produc alterari hepatocitare, modificand antigenele hepatice. Antigenul hepatic modificat (autoantigen) devine "non seif (strain de organism) si nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpi si boala se autointretine, chiar dupa disparitia agentului agresor.

Anatomie patologica: macroscopic (laparoscopic) ficatul este clar, necolestatic, uneori patat, alteori congestiv, poate avea o consistenta mai crescuta datorita fi-brozei.

Histologic, hepatita cronica se manifesta prin reactii inflamatorii ale mezemchi-mului. Hepatita cronica persistenta (sau portala) prezinta un infiltrat portal mononuclear, limfoplasmocitar. Nu exista fibroza, nici proliferare ductalara. Arhitectura lobulara este respectata si necrozele hepatocitare, minime. Nu exista colestaza. Hepatita cronica agresiva (periportala) prezinta infiltrate limfoplasmo-citare si histiocitare, cu predominanta limfocitara, portal si periportal, in paren-chimul adiacent. Se insoteste de necroza hepatocitara la periferia lobulilor sau alte alterari hepatocitare. Se constata si proliferare ductulara, precum si fibroza protala.

Acest ansamblu lezional denumit de Popper, in 1965, "piece meal necrosis", conditioneaza agresivitatea.


Simptomatologie: circumstantele de diagnostic sunt urmatoarele:

In 75% din cazuri, hepatita cronica urmeaza unei hepatite virale, clinic evidenta. De aici, obligatia de a urmari clinic si biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatita acuta virala timp de 6 luni sau 1 an de la debut.

In 25% din cazuri nu exista episod inaugural icteric sau anicteric. Evolutia este insidioasa, cu astenie crescanda, tulburari digestive si, inconstant, subicter.

Examenele biologice (V.S.H., timol, tulburari de hemostaza etc.) si histologice transeaza diagnosticul. Examenul clinic deceleaza hepatomegalia. In cazuri exceptionale hepatita cronica se instaleaza fara semne clinice. In cursul unui examen de rutina (donare de sange, purtator de antigen Australia), se descopera perturbatii biologice (transaminaze, hipergammaglobuline si leziuni histologice evidente). De aici rezulta ca nu intotdeauna exista concordanta intre datele clinice, biologice si
anatomice.

Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroza constituita etc.

In perioada de stare sunt prezente, in diferite grade (neobligatoriu toate), sindroamele excretobiliar, de hepatocitoliza, hepatopriv, de activare mezenchimala si, uneori, chiar de hipertensiune portala.

Cele mai importante

Simptome sunt: icterul - simptom esential, desi exista si forme anicterice; rar este intens, evolueaza in puseuri si poate lua o alura colesta-tica (majoritatea cazurilor evolueaza fara icter); hepatomegalia, uneori dureroasa la efort, este obisnuita (80%), fermitatea sa fiind conditionata de accentuarea fibrozei; splenomegalia este mai putin frecventa; angioamele stelare, adesea precoce, apar in puseuri care coincid cu exacerbarea icterului; febra - inconstanta si moderata; astenia, care contrasteaza cu starea generala, de obicei bine pastrata; anorexia, pierderea in greutate sau invers; tulburari dispeptice biliare, pancreatice, duodenale etc. completeaza tabloul; amenoreea apare de regula la femeia tanara, ameliorarea sa urmand evolutia leziunilor hepatice; alteori, apar semne de ciroza constituita; asociata, encefalopatie, hemoragii digestive; in alte cazuri exista manifestari sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrita reumatoida), leucopenie, colita ulceroasa - intalnita mai ales tot la anglo-saxoni. Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putand lipsi. Punctia-biopsie este obligatorie dupa 6 luni de evolutie. Prognosticul este totdeauna rezervat, deoarece 20 - 33% din cazuri evolueaza catre ciroza metaicterica. Supravegherea V.S.H. este indicata, deoarece valorile sale indica cel mai bine evolutia bolii. Aparitia unui cancer de ficat este posibila, de aceea depistarea sistematica a a-feto ^proteinei se impune.

Toate probele functionale hepatice de rutina pot fi alterate, dupa gradul de evolutie si importanta leziunilor: in perioada icterica exista hiperbilirubinemie; transaminazele sunt crescute constant (TGO si TGP), persistenta unor valori crescute impune un prognostic mai rezervat; fosfatazele alcaline sunt moderat crescute; coborarea indicelui de protrombina este obisnuita (scaderea lenta semnifica un prognostic infaust; testele de floculare sunt intens pozitive (timol); V.S.H. - exceptional normala. Tulburarile imunologice dobandesc astazi tot mai multa importanta: hiposeri-nemia sub 3 e% si hipergamaglobulinemia peste 2 g% indica un prognostic rezer- vat. Pot fi insa si normale; modificarile electroforetice se caracterizeaza, in general, printr-un model a2-globuline scazute, P,-si, mai ales y-globuline crescute; modelul imunoelectroferetic consta in scaderea progresiva a tuturor a2-globulinelor, cu exceptia macroglobulinelor. Imunoelectroforeza arata cresterea imunoglobulinelor (Ig).

Hepatita cronica persistenta (stabilizata sau prelungita sau spontan curabila) apare dupa un puseu icteric aparent benign. Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare generala buna; altii se plang de astenie, anorexie persistenta, dureri in hipocondrul drept (dar, aceste

Simptome pot sa nu fie organice, fiind descrise frevent sub termenul de sindrom posthepatic; nu se ivesc manifestari sistemice; icterul nu apare decat in hepatitele acute recidivante. Ficatul este adeseori marit si sensibil. Splenomegaliile, febra si manifestarile extrahepatice nu se intalnesc.

Antigenul Australian este prezentat in 80% din cazuri. Se admite in aceste cazuri ca boala este rezultatul persistentei virusului. Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Deseori transaminazele sunt moderat crescute; timolul si y-globulinele pot fi putin crescute, iar reactia poate fi pozitiva. Bilirubinemia nu depaseste de obicei valorile normale: Anticorpii circulanti sunt exceptional prezenti. Boala nu evolueaza catre ciroza. Cu sau fara corticoterapie, boala este spontan curabila, tabloul histologic fiind cel prezentat. Afecteaza ambele sexe. Multi autori se intreaba daca este o boala sau un mod de evolutie mai lent catre restitutio ad integram, dar altii sunt mai prudenti, afirmand ca nu poate fi exclusa evolutia cirogena.

Hepatita cronica agresiva (activa, evolutiva) urmeaza obisnuit unei hepatite vi­rale acute, dar terenul joaca un rol foarte important. Tabloul clinic este in functie de activitatea procesului patologic. Uneori, evolutia este asimptomatica timp indelungat. Starea de nutritie este mult timp buna. In general, bolnavii se plang de astenie, oboseala, lipsa de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasa, neteda si ferma, este obisnuita, splenomegalia mai rara, iar icterul nu apare decat cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile in hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice, sugerand o colica biliara sau un ulcer. Angioamele stelare reprezinta un semn de agravare. Variatele manifestari sistemice (articulare, cutanate, cardiovasculare, febra, leucopenie, proteinurie moderata), atunci cand sunt prezente, reprezinta argumente in sprijinul reactiilor imunologice care iau nastere.

Cand apare la femei tinere, hepatita cronica se insoteste de tulburari endocrine, amenoree, acnee, hirsutism, vergeturi, facies lunar.

Tabloul biologic este bogat: transaminazele depasesc 100 u., timolul este crescut peste 20 u. M.L., iar celelalte teste de floculare sunt pozitive; V.S.H., moderat cres­cuta; tulburarile de coagulare sunt prezente; electroforeza arata hiposerinemie, cu hipergamaglobulinemie.

Prezenta anticorpilor este martorul dezordinilor imunologice. O forma clinica specifica izolata de MacKay in 1956, este hepatita lupoida (identificata uneori cu H.C. hiperimunoglobulinica). Boala apare la femei tinere (sau tinere fete), la care icterul, subfebrilitatea si puseurile evolutive sunt prezente. Amenoreea si manifes­tarile sistemice se asociaza cu alte boli autoimune frecvente. In ceea ce priveste datele de laborator, retentia BSP, hipergammaglobulinemia peste 2,5% (IgG si IgM), anticorpii circulanti, factorul L.E. sunt prezente. Alti autori apreciaza ca i s-a exagerat importanta. Tabloul histologic este cel descris de Popper ("piece meal necrosis"). in timpul ultimilor ani, au fost descirse doua Forme clinice de hepatita cronica agresiva: a) hepatita cronica agresiva cu antigen Australia negativ, care apare in principal la femeia tanara, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte alterat: transaminaze, anticorpi. Evolutia este spontanta, totdeauna spre exitus, care se produce prin insuficienta hepatica si, mai rar, cand ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive.

b) hepatita cronica agresiva cu antigen Australia pozitiv, mai frecventa la barbati, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatica sunt mai putin perturbate. Unii autori descriu si o hepatita cronica cirogena, neadmisain unanimitate.

Evolutie si prognostic: hepatita cronica persistenta este o boala benigna, care se vindeca intotdeauna fara sechele, in absenta oricarui Tratament. (Alti autori citeaza insa si evolutii nefavorabile.).

Hepatita cronica agresiva, in absenta Tratamentului, duce la exitus in 80% din cazuri prin evolutie spre ciroza severa (ciroza postnecrotica), prin insuficienta hepatica sau hemoragii. Moartea apare in primii ani de evolutie a HC agresive severe, chiar in absenta cirozei, prin insuficienta hepatica. Evolutia se face in puseuri succesive, cu icter si febra, secundara de obicei unor stressuri fizice sau infectii intercurente. Apar stari comatoase sau precomatoase, adeseori reversibile. Alteori, evolutia este continua catre ciroza. Ascita preceda rar ciroza. Stabilizarea poate aparea dupa 1 - 2 ani de evolutie, fie cu normalizarea diferitelor examene biologice, fie cu persistenta hipergammaglobulinemiei si a hepatomegaliei. Evolutia cirogena (2-3 luni - 2 ani) s-a constat la 1/3 din H.C. Alteori, evolutia este mai severa, conducand in 3 - 4 luni spre atrofie hepatica brutala.

Diagnosticul diferential: in stadiul initial de hepatita cronica trebuie eliminat sindromul posthepatitic si litiaza coledociana (hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie etc).

Ciroza hepatica se elimina dupa prezenta edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului biologic si histologic. Unii autori afirma ca splenomegalia este specifica cirozei si ca asocierea acesteia cu o H.C. semneaza instalarea cirozei. In stadiul de ciroza nu este rational sa se puna diagnositcul de ciroza portala pe baza absentei antecedentelor de hepatita acuta virala si a consumului de alcool. ciroza postnecrotica poate aparea si dupa forme anicterice.

Ciroza biliara primitiva apare in general la femei de varsta mijlocie, cu agravare lenta, prurit intens inca din faza preicterica, xantoame, pigmentatii, fenomene de malabsorbtie. Domina sindromul histologic colestatic cu fosfataza alcalina crescuta, hiDerliDemie. anticorpi anti-mitocondrie (90%), IgM. Hepatita reactiva nespecifica (Popper) este un proces secundar unei afectiuni extrahepatice. A fost descrisa in tuberculoza tratata cu chimioterapice timp inde^ lungat, in colita ulceroasa, poliartrita reumatoida, ulcer cronic cu tulburari de nu­tritie, enterocolitele regionale, hemopatii maligne, anemia pernicioasa ca reactie adversa medicamentoasa. Suferinta este latenta, clinic stationara si uneori retro­cedeaza. Hepatomegalia este datorita fie infiltratiei grase (tuberculoza, malabsorbtie, colita ulceroasa), fie edemului prezent in infectiile acute. Tratamentul este etiologic. Cand domina infiltratia mezenchimala, se recomanda corticoterapia. Hepatita toxica medicamentoasa sau puseurile de hepatita acuta virala au tabloul clinic bine delimitat. Importanta anamnezei este deosebita.

Diagnosticul pozitiv se afirma pe baza a patru grupe de argumente:

- existenta unei hepatite acute in antecedente (sau a unui icter) si prezenta unui martor umoral (antigenul Australia);

- persistenta in timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragie, astenic si dispeptic;

- clinic prezenta hepato- si splenomegaliei, cu consistenta dureroasa, si modifi­cari perierice (stelute, vasculare, eritem palmar, scadere ponderala, anemie discre­ta, uneori icter, epistaxis si purpura);

- punctia biopsie care este decisiva.

Profilaxie: hepatita cronica presupune Tratamentul corect al hepatitei virale acute si combaterea tuturor celorlalti factori susceptibili a fi implicati in producerea bolii.

Tratament: dupa opinia majoritatii autorilor, hepatita cronica persistenta nu justifica nici o terapeutica, boala fiind spontan curabila si durata bolii nefiind scurtata prin corticoterapie (exista insa si autori care o indica, in doze reduse, pe intervale scurte).

Majoritatea autorilor recomanda reguli preventive:

- contraindicarea corticoizilor in hepatita virala acuta, deoarece impiedica aparitia proceselor imunitare favorabile vindecarii si care duc la aparitia unor sechele, inclusiv a cronicizarii;

- combaterea abuzului de droguri hepatotoxice (mai ales neurosedative etc.) si estro-progestative, datorita perturbarii metabolismului hepatic in cazul administra­rii unor medicamente care determina insuficienta hepatocelulara (barbiturice, clorpromazina etc);

Tratamentul hepatitei cronice agresive (active): stabilirea diagnosticului este primul gest terapeutic; aceasta se face pe baza semnelor clinice evolutive, biochi­mice (transaminaze si y-globuline crescute dublu fata de normal) si histologice. Se recomanda masuri igieno-dietetice, terapeutice clasice si terapeutice active.

Masurileigieno-dietetice privesc atat hepatitele cronice agresive, cat si formele persistente. Rolul repausului timp indelungat - dogma in Tratamentul hepatopatiilor -este astazi controversat. Majoritatea autorilor afirma ca procesul morbid nu este practic influentat de repausul la pat si de regim si ca modificarile radicale ale modului de viata al bolnavilor pot antrena tulburari psihice care sunt mai mari, punand diferite probleme terapeutice. Se vor evita interdictiile rigide, tinandu-se seama de gravitatea bolii si personalitatea bolnavului. Se va interzice efortul fizic important, recomandandu-se in functie de caz, repaus la pat de mai multe ori pe zi abordarea unei activitati care necesita un efort fizic moderat, chiar renuntarea pe o perioada mai mica la activitate, eventual pensionarea, dupa caz. Regimul nu ar avea o importanta mare, deoarece, in absenta colostazei, grasimile sunt bine digerate si absorbite. Nici un regim nu ar fi justificat, cand nu exista ascita. Suprimarea alcoolului este totusi indicata, desi nu s-a demonstrat ca etanolul ar fi mai toxic la acesti bolnavi decat la cei cu ficatul normal. Pentru ratiuni psihologice, unii bolnavi pot fi autorizati sa consume mici cantitati de alcool, ocazional. Aportul de sodiu trebuie redus in timpul corticoterapiei. Dieta trebuie sa urmareasca echilibrarea comportamentelor active (100,- 120 g proteine; 60 - 70 g lipide; 200 - 500 g lipide), caracterul moderat hipercaloric si adaptarea la conditiile de viata ale bolnavului. Pentru amanunte vezi dieta in hepatite cronice, referatul respectiv din Notiuni de alimentatie si dietetica.

Tratamente curente de protectie hepatica:

- comprese umede si calde pe regiunea hepatica (activeaza circulatia si favori zeaza vindecarea), tubaje duodenale;

- vitamine din grupul B (Bj, B2, B6, B|2), complexe de vitamine si aminoacizi (Mecopar, litrison), fosfolipide esentiale (Essentiale), aspartati, acid orotic (Puri-nor), fiole buvabile continand maleat de betaina, glutamat de L-arginina sau de L-ornitina, citrulina, sorbitol - toate cu valoare terapeutica discutabila.

Hidrolizatele hepatice nu mai sunt recomandate. Tratamentul cu baze nucleoti-dice (purine + acid orotic), completat cu acid orotic perorai - Prurinor -, are unele efecte asupra starii generale si diurezei, favorizeaza sinteza proteinica si metabolismul bilirubinei. Se mai utilizeaza steroizi anabolizanti (de preferat metandrosterolonul, Madiol, Naposim sau Dianabol), ca medicatia antidistrofica si antiinflamatorie, cand exista contraindicatiapentru cortizon (boli endocrine, ulcer, hipertensiune arteriala); alteori, in asociere cu prednisonul. Tratamentul complicatiilor depaseste economia referatului. De principiu, pentru combaterea retentiei hidrosaline se administreaza furosemidul cu dieta hiposodata si KCl. Evacuarea lichidului de ascita se recomanda numai partial si in extremis. in cazul accidentelor hemoragice, se recomanda perfuzie cu retrohipofiza (Oxiton) si sange sau tamponarea cu sonda Blakmore-Sengstoken sau interventia chirurgicala in cazul varicelor esofagiene. Tratamentul comei, mai ales in cazul encefalopatiei portale, evidentiaza efectele favorabile ale perfuziilor repetate cu Glutarom, Aspatofort, vitamina 6(6,, B2, B6, Bi2), neomicina p.o., iar in coma posthemoragica - sange.

Terapeutica activa a hepatitei cronice agresive dispune astazi de corticosteroizi, imunosupresoare si D-penicilamina.

Corticoterapia reprezinta arma cea mai eficace si mai putin periculoasa; este si cea mai cunoscuta (15 ani de utilizare). Actioneaza in principal antiinflamator si mai putin prin imunodepresie. Se indica imediat dupa confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice, biologice si histologice cunoscute.

Deoarece corticoterapia este o medicatie de cursa lunga, dozele mari risca sa produca complicatii: diabet, aspect cushingoid, necroza aseptica a capului femural si tasari vertebrale prin osteoporoza, ulcere, diminuarea mecanismelor de aparare contra infectiilor, cortizonodepedenta. De aceea, prescrierea moderata, adaptata cazului si fazei evolutive, este cea mai buna cale. Se incepe cu 30 mg/zi prednison, se diminua 5 mg la 15 zile si se atinge astfel doza minimala de 5 mg. Corticoterapia amelioreaza notabil si rapid semnele clinice, corecteaza partial sau total indicii biologici, iar mortalitatea la debut este influentata (scade pana la 20%). Se pare ca 5 mg/zi, 4 - 5 ani sau mai putin, este o doza suficienta si necesara, deorece adeseori intreruperea Tratamentului se insoteste de resuta semnelor clinice si biologice. Ori de cate ori este posibil, sa se incerce suprimarea corticoterapiei sub controlul clinic si biochimic. Este clasica asocierea cu un antiacid, cu KC1 si administrarea periodica de Ca si pH. Pentru evitarea deprimarii functiei suprarenale se va recurge fie la administrarea intregii doze zilnice de prednison - dimineata intre 8 si 10, fie la doze pe doua zile administrate intr-o singura zi, dimineata, urmand apoi o pauza si asa mai departe.

Imunosupresoarele cele mai utilizate sunt: azatioprina (Imuran, Imurel), in doze de 1,5 - 3 mg/zi si kilocorp (comprimate de 50 mg), mercaptopurina (Puri-Nethol) - 100 - 200 mg/zi (2 - 4 comprimate/zi); mai rar, ciclofosfamida (Endoxanul) sau cloraminofenul (comprimate de 2 mg/zi, 6 - 8 mg/zi, pentru adult); curent se foloseste Imuranul).

Tratamentul de atac incepe cu 1,5 - 3 mg/zi si kilocorp si progresiv se reduce doza la 1 -1,5 mg/zi, odata cu ameliorarea rezultatelor de laborator (transaminazele si y-globulinele - in general dupa 1 - 3 luni).

Tratamentul de cursa lunga este grevat de numeroase complicatii. Rezultatele Tratamentelor cu Imuran sunt inca contradictorii. Majoritatea autorilor considera rezultatele inferioare celor obtinute prin corticoterapie simpla sau corticoimunoterapie.

Asocierea cortico-imuno-supresoare este astazi curent recomandata de unii autori. In general, se apreciaza ca nu trebuie sa se depaseasca doza zilnica de 50 mg Imuran si 5 mg prednison. Pare judicios sa se inceapa Tratamentul cu 20 mg prednison si dupa stabilizarea clino-biochimica sa se adauge 50 mg Imuran, reducandu-se dozele de prednison progresiv pana la 5 mg/zi; Tratamentul se continua, in functie de evolutia clinica si histologica. Exista si cazuri rezistente la terapie. De fapt nici un Tratament nu este constant eficace, deoarece n use stie daca o hepatita cronica rezistenta la orice Tratament nu se va stabiliza spontan dupa sistarea acestuia. In cazurile cu mare componenta imunoagresiva, se prefera azatioprina singura.

In ultimii ani, D-penicilamina a completat arsenalul terapeutic al H.C. agresive.

Unele forme active, refractare la corticoizi, au reactionat favorabil la doze mari de Sinacten (1 fiola, de 1 - 2 ori pe cale i.v.).