Sunt inflamatii ale seroasei peritoneale cu evolutie indelungata, cu etiologie va­riata si cu aspecte anatomo-clinice polimorfe. Dupa etiologia lor, exista peritonite tuberculoase si netuberculoase.

PERITONITA TUBERCULOASA

Etiopatogenie: frecventa bolii este destul de mare, aparitia ei presupunand exis­tenta prealabila a unei infectii tuberculoase in organism. Peritonita tuberculoasa apare, cu deosebire, in perioada de hipersensibilitate din evolutia tuberculozei. Seroasa este insamantata cel mai frecvent in perioada primara si de generalizare limfo-hematogena a tuberculozei, pe cale hematogena sau limfatica fie de la un focar tuberculos extraabdominal (pulmonar, pleural, osteo-articular), fie de la o tuberculoza ganglionara abdominala, intestinala, genitala, fie chiar prin infectarea directa a peritoneului de la un afect primar sau sancru de inoculare intestinal. In faza secundara a tuberculozei poate aparea peritonita bacilara, prin diseminari hematogene tardive (din focare tuberculoase pulmonare, osteo-articulare), prin propagarea limfatica sau prin contiguitate (de la o tuberculoza genitala, intestinala, ganglionara, abdominala).t1f555tp67mmr
Peritonita tuberculoasa poate fi izolata, numai pe seroasa peritoneala, dar poate fi asociata cu interesarea seroasei pleurale (pleuro-peritonita) sau sa intereseze mai multe seroase (pleuro-pericardo-peritonita sau poliserozita tuberculoasa).

Boala este mai"frecventa la femei decat la barbati si apare, mai ales, la adoles­centi si adulti tineri, dar nici varsta inaintata nu este exclusa.

In aparitia peritonitei bacilare mai pot interveni si unii factori adjuvanti: lipsuri alimentare, surmenaj, boli infectioase anergizante (tuse convulsiva, rujeola, gripa), tulburari neuro-endocrine ale pubertatii.

Anatomie patologica: in orice proces tuberculos la nivelul peritoneului, leziu­nile pot evolua sub aspectele: exsudativ, productiv si fibros, care dau, dealtfel, si denumirile formelor anatomo-clinice: forma ascitica, forma ulcero-cazeoasa, for­ma fibro-cazeoasa, forma fibroasa.

In forma ascitica, peritoneul este congestionat, cu granulatii tuberculoase dise­minate, cavitatea este plina cu un exsudat sero-citrin, bogat in fibrina. In forma ulcero-cazeoasa se gasesc mase de cazeum inconjurate de tesut fibros, membrane, bride, ganglioni limfatici infiltrati si mariti (unii cazeificati), ulceratii, fjstule, supuratii; ansele intestinale pot fi aglutinate.

In forma fibroasa, fibrina se vascularizeaza si este inlocuita cu tesut colagenic, fibros, provocand bride, aderente peritoneale, care pot determina compresiuni de organe, ocluzii sau subocluzii.


Simptomatologie: aspectele clinice ale peritonitelor bacilare sunt variate in functie de evolutia lor (acute, subacute, cronice), de forma anatomica (ascitica, ulcero-cazeoasa, fibroadeziva) si de localizare (generalizata, localizata).

Peritonita tuberculoasa acuta
Poate sa apara in cadrul unei granulii, al unei poliserozite sau poate fi solitara. Fenomenele generale sunt: stare generala alterata, febra ridicata si neregulata, adinamie, cefalee, transpiratii. Fenomenele locale se manifesta prin dureri abdo­minale difuze, meteorism, ascita discreta si, de multe ori, imbraca aspectul unui abdomen acut. O anamneza atenta va evidentia existenta semnelor de impregnare bacilara cu cateva saptamani mai inainte: scadere ponderala, oboseala, indispozitie, inapetenta, transpiratii, ascensiuni febrile. Formele acute pot fi uneori localizate: periceco-apendicular sau perihepatic, cu alterarea starii generale.

Peritonita tuberculoasa subacuta
Se manifesta, de obicei, cu tabloul clinic al pleuro-peritonitei (sindromul Fernet-Boulland, iar cand se asociaza si o mediastinita - sindromul Hutinel). La inceput apar semnele de impregnare tuberculoasa; mai tarziu apar semnele peritonitei si ale pleureziei unilaterale sau bilaterale. Abdomenul se mareste, devine sensibil lapalpare, apar semne de ascita; se pun in evidenta si semne de pleurezie, mai des exsudativa. Bolnavul este febril, starea generala putin alterata. Lichidul obtinut prin punctia pleurala sau abdominala este serocitrin, cu reactia Rivalta pozitiva; examenul citologic arata predominanta limfocitelor; inocularea la cobai tuberculizeaza animalul; mai rar se poate gasi bacilul Koch pe medii de cultura speciale (Lowenstein).

Peritonita tuberculoasa cronica
Poate sa imbrace diferite aspecte: ascitica, uscata, fibro-cazeoasa, adeziva.

Forma ascitica, frecventa la fetele tinere, debuteaza insidios, cu febra usoara, astenie, inapetenta, slabire, greturi, varsaturi, constipatie, diaree; apoi in 2 - 3 sap­tamani apare meteorismul, urmat de ascita, care devine abundenta ("abdomen de batracian"); lichidul este un exsudat serocitrin, bogat in limfocite.

Forma uscata, mai des intalnita la copii si la adolescenti, se manifesta prin sem­ne de impregnatie bacilara, dureri abdominale continue, colici, meteorism, sensibilitate la apasare si la decomprimarea brusca.

Forma fibro-cazeoasa sau ulcero-cazeoasa apare mai des la adulti si este mai grava. Faza prodromala este ilustrata de aceleasi semne de impregnare tubercu­loasa; apoi starea generala se altereaza progresiv, febra este neregulata, pielea palida, subtire si lucioasa; apar dureri periombilicale, constipatie si diaree, abdomenul se mareste, durerile abdominale se accenteaza. La nivelul abdomenului exista zone de sonoritate si zone de matitate ("tabla de sah"), se palpeaza impastari, formatiuni tumorale neomogene ("gatouri").

Forma adeziva (fibro-adeziva, plastica) este deseori secundara uneia dintre for­mele descrise anterior; apar aderente multiple, bride care comprima, tractioneaza sau stranguleaza diferite organe, producand tulburari: staza, constipatie, fenomene subocluzive, ocluzie intestinala. Comprimarile pe nervi provoaca dureri de tip nevralgic. Abdomenul este excavat sau balonat, cu impastari sau cu rezistente localizate sau difuze.

Evolutia peritonitei tuberculoase, ca si prognosticul ei, nu mai prezinta gravita­tea cunoscuta in trecut. Datorita tuberculostaticelor si corticoterapiei, manifestarile clinice sunt mult atenuate, durata suferintei este scurta si vindecarea se obtine in aproape toate cazurile.

Diagnosticul poziti v se bazeaza pe semnele de impregnare tuberculoasa, pe sem­nele generale si pe simptomatologia abdominala. Antecedentele personale si co­laterale, varsta si eventual existenta altor localizari bacilare sprijina diagnosticul. Depistarea bacilului Koch prin insamantari pe medii de cultura sau prin inoculare la cobai confirma diagnosticul.

Diagnosticul diferential in formele ascitice se face prin eliminarea cauzelor care duc la marirea de volum a abdomenului (sarcina, chisturi ovariene etc.) si a ascitelor din alte determinari (ciroze, insuficiente cardiace, tromboze portale).

Profilaxia peritonitei tuberculoase este aceeasi cu a tuberculozei in general: de­pistarea, izolarea si tratarea tuberculosilor; Tratamentul prompt al bolilor anergizante; vaccinarea B.C.G.; asigurarea unor conditii bune de viata, de locuit, de igiena; alimentatie rationala.

Tratamentul curativ este igienic, dietetic, medicamentos, cu agenti fizici si chi­rurgical.

Igienic: repausul la pat se recomanda pana la reabsorbtia ascitei si in tot cursul semnelor de evolutivitate: stare generala alterata, febra, V.S.H. crescuta. Activitatea va fi reluata progresiv, in timp indelungat; camera va fi aerisita permanent; cura climaterica este indicata.

Dieta in fazele acute (febra) consta in alimentatie usoara; ulterior, un regim bine echilibrat caloric (3 500 cal.), bogat in proteine.

Tratamentul etiologic prevede chimioterapia si antibioterapia tuberculostatica. Streptomicina, izoniazida (H.I.N.) si PAS sunt medicamente de baza. Se asociaza 2 - 3 tuberculostatice. In cazuri de rezistenta la acest Tratament se mai pot folosi si alte tuberculostatice: rifampicin, Tebemicin, Fintozid, Nizotin (Amidazin), viomicina, Tiocarlid, etambutol.

Tratamentul patogenic se realizeaza prin administrarea cortizonicelor in doze antiinflamatorii: prednison 40 - 60 mg/zi, scazand progresiv pana la 15 - 20 mg/zi, doza care se mentine inca 10-15 zile dupa resorbtia exsudatului sau dupa trecerea episodului evolutiv.

Tratamentul simptomatic si adjuvant se face cu analgezice, antiemetice, laxative in caz de constipatie, pansamente in caz de diaree; vitaminele C, A, D, complex B, calciu, anabolizante: Naposim, clortestosteron (Steranabol), Madiol, Nerobolil.

Fizioterapia se recomanda numai in absenta leziunilor pulmonare. Se folosesc helioterapia (la mare, la munte si chiar la campie) si actinoterapia locala abdomi­nala, in doze progresive.

Tratamentul chirurgical are o indicatie de necesitate in formele cu ocluzie sau fistule. -