Sunt inflamatii acute ale peritoneului, care constituie cea mai reprezentativa forma a abdomenului acut chirurgical.

Etiologia lor este infectioasa: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili coli, fic,Proteus,Perfringens etc. In mod exceptional, peritonita tuberculoasa poate lua un aspect clinic acut.

Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infectii generale (septicemii) sau la distanta (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogena.

Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afec­tiuni ale organelor abdominale, infectia propagandu-se la peritoneu prin perforatii, pe cale limfatica sau prin contiguitate. Cauzele sunt: perforatii ale organelor cavi-tare digestive (stomac, intestin subtire, colon, apendice, vezicula biliara); infectii ale organelor genitale (avorturi septice, infectie puerperala, piosalpingite, gonoree); supuratii hepatice, renale; plagi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formatiuni patologice (colecist, chist ovarian).

Simptomatologia peritonitei acute este reprezentata printr-un complex de simp-tome (sindromul peritoneal acut), care imbraca tabloul "dramei abdominale".

Abdomenul acut este denumirea generica data unui tablou clinic, provocat de un numar mare de afectiuni. De la inceput precizam ca exista un "abdomen acut chi­rurgical" si un "abdomen acut medical".

Abdomenul acut chirurgical se datoreaza unor cauze multiple (propagarea in­fectiei de la un viscer inflamat - apendice, colecist etc), inocularea directa printr-un traumatism sau plaga, perforatii digestive (ulcer, colecist, apendice etc), rupturi intraperitoneale ale unor organe cavitare (vezica urinara, bazinet renal) sau colectii supurate (abces renal, abces hepatic sau splenic etc), infectii generale si diferite alte cauze (pancreatite, ocluzia intestinala etc). Toate aceste afectiuni prezinta

Simptome functionale si semne locale.

Abdomenul acut medical se intalneste in pancreatita acuta, gastrita si hepatita acuta, afectiuni pelviene inflamatorii acute, hemoragii retroperitoneale, crize de alergii abdominale, colice abdominale s.a.

Definitie: abdomenul acut este un sindrom clinic caracterizat prin dureri abdo­minale severe si prin

Simptome si semne asociate, de regula apartinand peritonitei acute, care poate reprezenta rezultatul rupturii unui viscer abdominal sau al unor alte boli severe abdominale. Cand cauzele apartin abdomenului acut chirurgical, interventia chirurgicala de urgenta este obligatorie.

Cateva consideratii generale:

- Deoarece acest diagnostic este o urgenta majora, viata bolnavului depinde de precocitatea si corectitudinea diagnosticului, de rapiditatea si securitatea transpor­tului la o sectie chirurgicala.

- Interogatoriul are o importanta deosebita, deoarece exista multe prodromuri, care trebuie depistate prin intrebari bine conduse, referitoare la antecedente (un ulcer in antecedente orienteaza diagnosticul catre o perforatie). Trebuie precizati si factorii declansatori. Astfel, traumatismele pot determina ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileste prezenta unei pancreatite acute dupa un pranz copios, cu ingestie abundenta de alcool; se poate preciza si felul debutului (debutul brutal la un individ normal sugereaza o perforare sau o ruptura a unui organ cavitar, o durere care creste rapid evoca o inflamatie apendiculara sau o pancreatita). Caracteristicile durerii sunt, de asemenea, utile diagnosticului: durerea de mare intensitate apare in abdomenul acut chirurgical, datorita iritatiei peritoneale, dar exista dureri extreme si intr-o pancreatita acuta sau intr-un infarct de miocard. Sediul durerii corespunde organului lezat, iar caracterul colicativ sugereaza o colica biliara sau intestinala. In sfarsit si iradierea durerii aduce elemente necesare diagnosticului.

-  Momentul examinarii bolnavului arata tablouri diferite. Astfel, la bolnavul examinat la inceput, simptomatologia este saraca. In primele faze peritonita se manifesta numai prin durere si contractura parietala, iar ocluzia intestinala prin durere si suprimare a tranzitului. In sfarsit hemoragia interna abdominala este sugerata de durere si hipotensiune arteriala. Ulterior apare tabloul clinic complet al abdomenului acut, semnele se intrica, peritonita se insoteste de ocluzie, iar Ocluzia devine si peritonita. - Semne clinice analoge au cauze diferite. Astfel durerea abdominala poate fi rezultatul colecistitei acute, dar si a pneumoniei bazale.

- in practica diagnosticul trebuie sa se indrepte catre formele comune, frecvent intalnite.

Simptomele abdomenului acut:

Simptome functionale:
- durerea; localizata la inceput, difuza ulterior, cu variate iradieri, si cu intensi­tate diferita (de la "lovitura de pumnal" a inundatiei peritoneale, la durerea ate­nuata);

- varsaturile; la inceput alimentare sau bilioase;

- pareza abdominala se manifesta prin "linistea abdominala" la auscultatie si prin oprirea tranzitului.

Absenta acestor

Simptome, nu exclude diagnosticul de peritonita.

Semne fizice abdominale:
- contractura musculara este cel mai important semn si, in fond, singurul necesar pentru diagnosticul de peritonita (de abdomen acut). Este simptomul de alarma al primei zile. Este localizata sau generalizata. Bolnavul sta imobil, respira superficial, evita miscarile respiratorii profunde, nu tuseste din cauza exacerbarii durerii abdominale prin mobilizare, iar intrebat, raspunde in soapta. Cand contractura musculara este localizata, se constata devierea liniei albe si a ombilicului de partea afectata. Apararea musculara, are aceeasi semnificatie ca si contractura, dar o preceda in timp, sau reprezinta singura reactie musculara, in special in peritonitele cu simptomatologie atenuata. Abdomenul prezinta trei manifestari specifice peritonitei:

- imobilitatea; bolnavul nu se agita, sta nemiscat deoarece orice miscare exa­cerbeaza durerea;

- rigiditatea peretelui, produsa de contractura, poate fi limitata sau difuza. Ab­domenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totusi deosebita de aparea muscu­lara, care poate aparea in cazul inflamatiei unui organ abdominal, fara a fi interesat si peritoneul. Apararea musculara poate deci apare si la bolrmvi care nu necesita interventia chirurgicala de urgenta. O mentiune speciala trebuie facuta la bolnavii varstnici, la care rigiditatea peretelui abdominal (contractura musculara) poate lipsi;

- linistea abdominala, ca si absenta completa a undelor peristaltice. Alte semne cu valoare secundara sunt:

- semnul Blumberg. Se comprima progresiv cu palma peretele abdominal si se ridica brusc mana. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este inselator.

-  hiperestezia cutanata, matitatea deplasabila in flancuri, disparitia matitatii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale, sunt semne si

Simptome asociate.

Rezulta din cele expuse, ca diagnosticul de peritonita (de abdomen acut) se bazeaza in principal pe prezenta contracturii musculare. Contractura musculara, insa, se atenueaza cu timpul, prin impregnare toxica si colaps. Exista peritonite care
evolueaza fara contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, in fine cele din supuratiile retroperitoneale si de la bolnavii socati). In schimb, exista contracturi musculare fara peritonita, ca de exemplu: in leziunile rahidiene, in fracturile costale cu iritatie pleurala.

- pentru diagnostic este necesar intotdeauna tuseul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea si impastarea locala sunt pretioase semne diag­nostice de peritonita.

Semnele generale ale peritonitei, (ale abdomenului acut) sunt in prima faza sarace si necaracteristice: tensiunea arteriala si pulsul sunt normale, iar febra moderat crescuta. Pe masura ce timpul trece, tabloul se complica, datorita tulburarilor provocate de peritonita (hipovolemie, tulburari de oxigenare etc). Apar semne de insuficienta circulatorie periferica (hipotensiune, colaps), de insuficienta respiratorie si renala (oligurie, hiperazotemie si acidoza), de insuficienta suprarenala, hepatica, realizand o adevarata catastrofa metabolica (E. Proca). Abdomenul se destinde, contractura cedeaza, apare tabloul de ocluzie, care mascheaza pe cel de peritonita.

Examene paraclinice:

- amilaza si lipaza sunt moderat crescute in general;

- glicemia creste in acidoza diabetica si in pancreatita;

- ureea creste in starile de deshidratare;

- leucocitoza este frecvent intalnita si prezinta uneori valori mari;

- anemia este obisnuita;

- electrocardiograma este necesara pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic;

- radiografia abdominala poate evidentia:

- pneumoperitoneu, care este semn de ruptura a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc.) si arata prezenta de aerintre ficat si diafragm;

- imagini hidro-aerice in ocluzia intestinala;

- calculi biliari sau urinari radioopaci;

- umbra unui abces sau a unei mase tumorale.

- pentru diagnostic sunt utile si punctia abdominala precum si peritoneoscopia. Se punctioneaza in zona mata si daca se extrage lichid se confirma peritonita (in mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneala).

Abdomenul acut medical. S-au aratat, lainceputul referatului, afectiunile in care poate aparea. Semnele sunt in general asemanatoare dar mult atenuate fata de cele din abdomenul acut chirurgical. In abdomenul acut medical nu exista contractura ci numai aparare musculara, iar simptomatologia este mult estompata.

Evolutia abdomenului acut. Netratat, abdomenul acut se agraveaza rapid, in spe­cial cel chirurgical. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septico-toxemica avansata. Apar oligurie si hipotensiune arteriala. In aceasta faza, singurul semn care indreapta atentia catre peritonita este percutia dureroasa a abdomenului. Fara interventie chirurgicala inca din faza initiala, evolutia catre exitus este inexorabila.

Diagnosticul diferential al abdomenului acut chirurgical trebuie facut cu cel medical, cu toate sindroamele dureroase abdominale, crizele gastrice tabetice, pur­pura abdominala, coma diabetica, infarctele mezenterice, unele leziuni vertebrale toracice, infarctul miocardic etc.